موضوع چیست؟
سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome)، وضعیتی است که در آن، کلیه‌ها باعث نشت پروتئین از خون به داخل ادرار می‌شوند. بیماری تغییرات حداقلی (minimal change disease) که با توجه به بیوپسی کلیه تعریف شد، سومین بیماری کلیوی اولیه شایع در بزرگسالان مبتلا به سندرم نفروتیک غیر-قابل توضیح است (10% تا 15%). موثرترین رژیم‌های درمانی شناسایی نشده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم که درمان بزرگسالان مبتلا به سندرم نفروتیک ناشی از بیماری تغییرات حداقلی (minimal change disease) را بررسی کردند. برای یافتن RCTهایی به جست‌وجو پرداختیم که درمان استروئیدی را ارزیابی کرده و آنهایی که سایر عوامل را با/بدون درمان استروئیدی بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را یافتیم که 769 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده، و نتایج آنها قابل ارزیابی بود. مهارکننده‌های کلسینورین (inhibitors) (تاکرولیموس (tacrolimus)، سیکلوسپورین (cyclosporin)) با/بدون پردنیزولون (prednisolone) با دوز پائین به اندازه پردنیزولون به‌تنهایی در دستیابی به بهبودی موثر بودند، بدون اینکه تفاوتی در تعداد افرادی ایجاد کنند که مقاوم بوده یا بیماری آنها عود کرد (هشت مطالعه)، اما با کاهش عوارض جانبی مانند چاقی و آکنه همراه بودند. مایکوفنولات سدیم با پوشش روده‌ای (enteric-coated mycophenolate sodium) به اندازه پردنیزولون به‌تنهایی در دستیابی به بهبودی موثر بود و هیچ تفاوتی در عوارض جانبی مشاهده نشد. ما متوجه شدیم که مشخص نیست پردنیزولون در مقایسه با عدم-درمان یا متیل‌پردنیزولون داخل-وریدی بر تعداد شرکت‌کنندگان با بهبودی یا عود متعاقب تاثیر می‌گذارد یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. در یک مطالعه کوچک و واحد، هیچ تفاوتی در تعداد افرادی با بهبودی یا عود با لوامیزول (levamisole) در مقایسه با پردنیزولون مشاهده نشد. هیچ مطالعه کاملی را برای ارزیابی ریتوکسیماب پیدا نکردیم اما دو مطالعه در حال انجام هستند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما دریافتیم که داده‌های موجود در این مرور به‌روز شده نشان می‌دهد مهارکننده‌های کلسینورین و مایکوفنولات سدیم با پوشش روده‌ای ممکن است در دستیابی به بهبودی در بزرگسالان مبتلا به سندرم نفروتیک به دلیل MCD با کاهشی اندک در عوارض جانبی درمان با دوز بالای پردنیزولون موثر باشند. انجام مطالعاتی مربوط به این درمان‌ها برای بیماری‌های عود کننده و MCD مقاوم به درمان پردنیزولون مورد نیاز است.
این مرور به‌روز شده شواهدی را برای اثربخشی و عوارض جانبی CNIها و EC-MPS با یا بدون پردنیزولون با دوز کاهش یافته در مقایسه با پردنیزولون به‌تنهایی برای القای بهبودی در بزرگسالان مبتلا به MCD و سندرم نفروتیک همراه با کاهشی اندک در عوارض جانبی مرتبط با استروئید شناسایی کرد. در انتظار داده‌های حاصل از RCT انجام شده پیرامون اثربخشی و عوارض جانبی ریتوکسیماب در بزرگسالان مبتلا به MCD هستیم. علاوه بر این، RCTهایی با قدرت کافی برای تعیین کارایی نسبی CNIها و EC-MPS و ارزیابی این داروها در بیماران مبتلا به بیماری عود کننده یا مقاوم به استروئید مورد نیاز است.
استروئیدها از اوایل دهه 1970 به‌طور گسترده‌ای برای درمان بیماری تغییر حداقلی (minimal change disease; MCD) با شروع در دوره بزرگسالی مورد استفاده قرار گرفتند. اخیرا، عوامل جدیدتری در MCD بزرگسالان با هدف کاهش خطر عوارض جانبی استفاده شده‌اند. نرخ پاسخ به عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی در MCD بزرگسالی نسبت به کودکان متغیرتر است. عامل دارویی مطلوب، دوز و مدت درمان برای اولین اپیزود از سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome)، یا برای عود(های) بیماری مشخص نشده‌اند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2008 منتشر شد.
هدف ما عبارت بود از: 1) ارزیابی مزایا و مضرات عوامل مختلف، از جمله عوامل سرکوب کننده و غیر-سرکوب کننده سیستم ایمنی، در بزرگسالان مبتلا به MCD که باعث بروز سندرم نفروتیک می‌شود؛ و 2) ارزیابی اثربخشی مداخلات بر «زمان سپری شده تا بهبودی» در سندرم نفروتیک، در بزرگسالان مبتلا به MCD که باعث بروز سندرم نفروتیک شده است.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 21 جولای 2021 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی از هر نوع مداخله برای درمان MCD با سندرم نفروتیک در بزرگسالان بالای 18 سال وارد مرور شدند. مطالعاتی ارزیابی شدند که به مقایسه انواع درمان، مسیرها، فراوانی‌ها، و طول دوره‌های مختلف درمان با عوامل سرکوب کننده و غیر-سرکوب کننده سیستم ایمنی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام شده و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی، یا تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
پانزده RCT (769 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) شناسایی شدند؛ چهار مطالعه رژیم‌های مختلف پردنیزولون (prednisolone)، هشت مطالعه مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin inhibitors; CNIs) (تاکرولیموس (tacrolimus) یا سیکلوسپورین (cyclosporin))، دو مطالعه مایکوفنولات سدیم دارای پوشش روده‌ای (enteric-coated mycophenolate sodium; EC-MPS) و یک مطالعه لوامیزول (levamisole) را ارزیابی کردند. در همه مطالعات به جز دو مورد از عوامل غیر-کورتیکواستروئیدی، پردنیزولون با دوز کاهش یافته همراه با عامل درمان استفاده شد و مقایسه کننده پردنیزولون با دوز بالا بود. در ارزیابی خطر سوگیری (bias)، 11 و هفت مطالعه به ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهان‌سازی تخصیص قرار داشتند. هیچ مطالعه‌ای دارای خطر پائین سوگیری عملکرد نبود و هشت مطالعه با خطر پائین سوگیری تشخیص همراه بودند. سیزده، 10 و شش مطالعه به ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، سوگیری گزارش‌دهی و دیگر موارد سوگیری قرار داشتند.
مشخص نیست پردنیزولون در مقایسه با عدم-استفاده از یک درمان خاص، تعداد افرادی را با بهبودی کامل (1 مطالعه، 28 شرکت‌کننده: RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.19)، بهبودی کامل یا نسبی ( 1 مطالعه، 28 شرکت‌کننده: RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.95)، عود بعدی (1 مطالعه، 28 شرکت‌کننده: RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.17) افزایش می‌دهد یا خیر، یا عوارض جانبی را کم می‌کند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. در مقایسه با پردنیزولون خوراکی به‌تنهایی، مشخص نیست متیل‌پردنیزولون و پردنیزولون داخل-وریدی تعداد افرادی را با بهبودی کامل (2 مطالعه، 35 شرکت‌کننده: RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.17 تا 18.32؛ I² = 90%)، عود (دو مطالعه، 19 شرکت‌کننده؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.15؛ I² = 0%) یا عوارض جانبی افزایش می‌دهند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
CNIها همراه با پردنیزولون با دوز کاهش یافته یا بدون پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون به‌تنهایی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی ایجاد می‌کنند که به بهبودی کامل (8 مطالعه؛ 492 شرکت‌کننده: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.05؛ I² = 0%)، بهبودی کامل یا نسبی (4 مطالعه، 269 شرکت‌کننده: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.05؛ I² = 0%) می‌رسند، یا دچار عود می‌شوند (7 مطالعه، 422 شرکت‌کننده؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.03؛ I² = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است خطر بروز چاقی یا سندرم کوشینگ (Cushing's Syndrome) (5 مطالعه؛ 388 شرکت‌کننده؛ RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.59؛ I² = 45%) و خطر آکنه (4 مطالعه؛ 270 شرکت‌کننده: RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.67؛ I² = 0%) را کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین)؛ هم‌چنین تاثیرات نامطمئنی بر دیابت یا هیپرگلیسمی، هیپرتانسیون و آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) داشتند (شواهد با قطعیت پائین).
EC-MPS همراه با دوز کاهش یافته پردنیزولون در مقایسه با پردنیزولون به تنهایی، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد موارد دستیابی به بهبودی کامل در 4 هفته ایجاد می‌کنند (1 مطالعه؛ 114 شرکت‌کننده: RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.50)، و در 24 هفته احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد افرادی بر جای می‌گذارند که در حال دستیابی به بهبودی کامل (2 مطالعه، 134 شرکت‌کننده: RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.38؛ I² = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط)، بهبودی کامل یا نسبی (2 مطالعه؛ 134 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.12؛ I² = 0%)، یا عود (2 مطالعه، 83 شرکت‌کننده؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.74؛ I² = 56%) (شواهد با قطعیت پائین) هستند؛ یا در عوارض جانبی ناشی از عدم تحمل گلوکز با شروع جدید، مرگ‌ومیر، یا AKI (شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه (24 شرکت‌کننده) لوامیزول و پردنیزولون را با پردنیزولون در بیماران مبتلا به عود بیماری مقایسه کرد. نویسندگان هیچ تفاوتی را در میانگین نرخ عود یا عوارض جانبی شناسایی نکردند اما هیچ انحراف معیاری (standard deviation; SD) ارائه نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.