نقش جراحی در درمان نارسایی ورید عمقی

پیشینه

نارسایی ورید عمقی مشکلی است در وریدهای پا که می‌تواند منجر به زخم (جراحت)، درد و تورم پا شود. این عارضه ممکن است منجر به بروز مشکل در دریچه‌های ورید، انسداد وریدها یا ترکیبی از این موارد شود. برای اکثر افراد، پوشیدن جوراب‌های فشارنده مخصوص و درمان زخم‌ها کافی است. هنگامی که این کارها مشکل را کاهش ندهند، گاهی اوقات جراحی انجام می‌شود. مشخص نیست که جراحی چه مزیتی به همراه دارد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

به دنبال انجام مطالعاتی درباره درمان نارسایی ورید عمقی با جراحی بودیم (در 23 جون 2020 جست‌وجو شد). چهار مطالعه را یافتیم که 273 شرکت‌کننده را برای دریافت درمان یا مداخلات کنترل تصادفی‌سازی کردند. همه مطالعات وارد شده، پیامدهای پس از ترمیم جراحی دریچه‌های وریدی (والولوپلاستی (valvuloplasty)) را گزارش کردند. همگی نارسایی اولیه دریچه را بررسی کردند (نارسایی که در آن دریچه‌ها به درستی بسته نمی‌شوند). هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پروسیجرهای جراحی را برای درمان یا نتایج جراحی را برای نارسایی ثانویه دریچه (مثلا وقتی دریچه‌ها در نتیجه ترومبوز ورید عمقی آسیب می‌بینند و به درستی بسته نمی‌شوند) یا برای انسداد وریدی بررسی کرده باشد. از آنجایی که پیامدهای متفاوتی گزارش شدند، نتوانستیم نتایج این مطالعات را ترکیب کنیم. هیچ یک از مطالعات، بهبود زخم یا عود زخم را گزارش نکردند. یک مطالعه این موضوع را بررسی نکرد، و سه مطالعه باقی‌مانده شامل افراد مبتلا به زخم یا زخم فعال نبود. سه مطالعه بروز هیچ عارضه عمده جراحی یا عدم بروز ترومبوز ورید عمقی (لخته خونی که در ورید عمقی، معمولا در ساق پا یا لگن ایجاد می‌شود) را در طول دوره پیگیری گزارش نکردند.

تغییرات بالینی را با استفاده از نمره طبقه‌بندی «بالینی، علت‌شناسی، تشریحی و پاتوفیزیولوژیک» (clinical, aetiological, anatomical and pathophysiological; CEAP) ارزیابی کردیم. یک مطالعه بهبود نمره CEAP را سه سال پس از جراحی در هر دو گروه و بهبود بیشتر را نسبت به پیش از جراحی در اندام‌هایی که تحت والولوپلاستی به علاوه لیگاسیون ورید (که در آن ورید گره زده می‌شود) قرار گرفته بودند در مقایسه با لیگاسیون به‌تنهایی گزارش کرد. در مطالعه دیگر، شرکت‌کنندگانی که در طول پنج سال پیش از جراحی دچار نارسایی ورید عمقی بدتری شدند، در مقایسه با لیگاسیون تنها پس از هفت سال، نرخ بهبود بالاتری در وضعیت بالینی داشتند، اما در شرکت‌کنندگان با نارسایی ورید عمقی پایدار، هیچ مزیت دیگری از والولوپلاستی مشاهده نشد.

یک مطالعه بهبود کیفیت زندگی گزارش‌شده توسط بیمار (از جمله درد) را در هر دو گروه و بهبودی بیشتری را در مقایسه با پیش از جراحی در افرادی که تحت جراحی والولوپلاستی اکسترنال با استفاده از تکنیکی به نام پلیکاسیون قدامی محدود (limited anterior plication) در 10 سال پیگیری قرار گرفتند، گزارش کرد. مطالعه دوم گزارش داد که سنگینی و درد پا در 36/40 اندام درمان‌شده با والولوپلاستی به همراه لیگاسیون و 22/40 اندام درمان‌شده با لیگاسیون به‌تنهایی در سه سال پیگیری به‌طور کامل برطرف شد.

قابلیت اطمینان شواهد

قابلیت اطمینان شواهد بسیار پائین یا پائین بود، زیرا فقط چهار مطالعه با تعداد کمی شرکت‌کننده، و خطر بالای سوگیری (bias) وجود داشت (اطلاعات در مورد اینکه چگونه تصمیم گرفته شد که شرکت‌کننده چه درمانی دریافت کند و چه کسی این موضوع را می‌دانست، در سه مورد از چهار مطالعه در دسترس نبود).

نتیجه‌گیری

شواهد کافی برای تعیین اثربخشی جراحی در درمان افراد مبتلا به نارسایی ورید عمقی وجود ندارد. مطالعات وارد شده شامل افراد مبتلا به نارسایی شدید وریدی عمقی (انسداد وریدی) نبودند. انجام کارآزمایی‌هایی برای بررسی تاثیرات دیگر پروسیجرهای جراحی روی وریدهای عمقی مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

فقط شواهدی را از چهار RCT برای والولوپلاستی به علاوه جراحی سیستم وریدی سطحی برای نارسایی اولیه دریچه شناسایی کردیم. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پروسیجرهای جراحی را برای درمان افراد مبتلا به نارسایی ورید عمقی بررسی کرده یا شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به نارسایی ثانویه دریچه یا انسداد وریدی باشد. هیچ یک از مطالعات بهبود یا عود زخم را گزارش نکردند، مطالعات کمی به عوارض جراحی، پیامدهای بالینی، کیفیت زندگی و درد اشاره داشتند (شواهد با قطعیت بسیار پائین تا پائین). نمی‌توان در مورد اثربخشی والولوپلاستی برای نارسایی ورید عمقی نتیجه‌گیری کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نارسایی مزمن ورید عمقی ناشی از نارسایی دریچه‌های ورید، انسداد وریدهای پا با قطر بزرگ، یا هر دو، است؛ و باعث طیف وسیعی از نشانه‌ها از جمله زخم‌های عود کننده، درد و تورم می‌شود. اکثر جراحان می‌پذیرند که جوراب‌های فشاری مدرج (graduated compression stockings; GCS) مناسب و مراقبت موضعی از زخم‌ها، درمان کافی برای اکثر افراد هستند، اما گاهی اوقات نشانه‌ها کنترل نمی‌شوند و زخم‌ها مکررا عود می‌کنند، یا علیرغم رعایت اقدامات محافظه‌کارانه، بهبود نمی‌یابند. در این شرایط، در صورت وجود اختلال شدید وریدی، جراحی توسط برخی از جراحان عروق توصیه شده است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2000 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مدیریت جراحی نارسایی ورید عمقی بر بهبود و عود زخم، عوارض جراحی، پیامدهای بالینی، کیفیت زندگی (QoL) و درد.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov تا 23 جون 2020 پرداخت.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از درمان جراحی در برابر نوع دیگری از پروسیجر جراحی، مراقبت معمول یا عدم-درمان، برای افراد مبتلا به نارسایی ورید عمقی در نظر گرفتیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. به دلیل تفاوت در پیامدهای گزارش شده و نحوه اندازه‌گیری آنها، نتوانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از: بهبود و عود زخم، عوارض جراحی، تغییرات بالینی، QoL و درد.

نتایج اصلی: 

چهار RCT (273 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که والولوپلاستی (valvuloplasty) را به همراه جراحی سیستم وریدی سطحی با جراحی سیستم وریدی سطحی برای مدیریت بالینی نارسایی دریچه‌ای اولیه مقایسه کردند. دوره پیگیری دو تا 10 سال بود. همه مطالعات وارد شده، نارسایی دریچه اولیه را بررسی کردند. هیچ مطالعه‌ای دیگر پروسیجرهای جراحی را برای درمان افراد مبتلا به نارسایی ورید عمقی یا جراحی نارسایی دریچه‌ای ثانویه یا انسداد وریدی بررسی نکرد. به دلیل نگرانی‌های خطر سوگیری (bias) و عدم-دقت به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان و رویدادها، قطعیت شواهد کاهش یافت.

هیچ یک از مطالعات، در مورد بهبود زخم یا عود زخم گزارش نکردند. یک مطالعه، شامل 27 شرکت‌کننده با زخم وریدی فعال در زمان جراحی بود؛ سه مطالعه دیگر افراد مبتلا به زخم را وارد نکردند.

هیچ عارضه عمده جراحی، هیچ موردی از بروز ترومبوز ورید عمقی و مرگ‌ومیر گزارش نشدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

هر چهار مطالعه، تغییرات بالینی را گزارش کردند، اما به دلیل معیارهای مختلف پیامدها و نحوه گزارش‌دهی اطلاعات، ادغام داده‌ها امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه، تغییرات بالینی را با استفاده از اندازه‌گیری‌های ذهنی و عینی، همانطور که در نمره طبقه‌بندی بالینی، علت‌شناسی، تشریحی و پاتوفیزیولوژیک (clinical, aetiological, anatomical and pathophysiological; CEAP) مشخص شده، ارزیابی کردند (شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه میانگین نمرات شدت CEAP و یک مطالعه تغییر را در کلاس بالینی با استفاده از CEAP گزارش کردند. در ابتدا، میانگین نمره شدت CEAP برای اندام‌هایی که تحت والولوپلاستی اکسترنال با جراحی سیستم وریدی سطحی قرار گرفتند معادل 18.1 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 4.4) و برای اندام‌هایی که فقط تحت جراحی سیستم ورید سطحی قرار گرفتند، برابر با 17.8 (SD: 3.4) بود. در مدت سه سال پس از جراحی، میانگین نمره شدت CEAP برای اندام‌هایی که تحت والولوپلاستی اکسترنال با جراحی سیستم وریدی سطحی قرار گرفتند، معادل 5.2 (SD: 1.6) و برای اندام‌هایی که فقط تحت جراحی سیستم ورید سطحی قرار گرفتند، معادل 9.2 (SD: 2.6) گزارش شد (شواهد با قطعیت پائین).

در مطالعه دیگر، شرکت‌کنندگان با دینامیک بالینی پیشرونده طی پنج سال پیش از جراحی، نرخ بهبود وضعیت بالینی بالاتری را در گروه درمان (والولوپلاستی به اضافه لیگاسیون (ligation)) در مقایسه با گروه کنترل (فقط لیگاسیون) (80% در برابر 51%) پس از هفت سال پیگیری داشتند. شرکت‌کنندگان با دینامیک بالینی پایدار پیش از جراحی، نرخ‌های مشابهی را از بهبود در هر دو گروه نشان دادند (95% با والولوپلاستی به اضافه لیگاسیون در برابر 90% فقط با لیگاسیون) (شواهد با قطعیت پائین).

یک مطالعه کیفیت زندگی مختص بیماری را با استفاده از نمرات تجمعی از مقیاس 10 آیتمی آنالوگ بصری (VAS) گزارش کرد و اظهار داشت که در گروه پلیکاسیون قدامی محدود (limited anterior plication; LAP) به همراه جراحی وریدهای سطحی، نمرات از 49 به 11 در 10 سال کاهش یافت، در مقایسه با کاهش نمره از 48 به 36 در شرکت‌کنندگانی که فقط با جراحی وریدهای سطحی درمان شدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

دو مطالعه درد را گزارش کردند. در مقیاس QoL VAS، یک آیتم «درد/ناراحتی» بود و نمرات از 4 به 1 در 10 سال برای شرکت‌کنندگان گروه جراحی LAP به علاوه وریدهای سطحی کاهش یافت و در شرکت‌کنندگان تحت درمان با جراحی ورید سطحی به‌تنهایی از 2 به 3 در 10 سال افزایش یافت. مطالعه دوم گزارش داد که «سنگینی پا و درد» در 36/40 اندام درمان‌شده با والولوپلاستی اکسترنال ورید فمورال به علاوه لیگاسیون بالا و برداشتن ورید صافن بزرگ (great saphenous vein; GSV) و percutaneous continuous circumsuture و 22/40 اندام درمان‌شده با لیگاسیون بالا و برداشتن GSV و percutaneous continuous circumsuture به‌تنهایی، در سه سال پیگیری به‌طور کامل برطرف شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری