Cirugía para la insuficiencia venosa profunda

La insuficiencia venosa profunda (IVP) es un problema en las venas que puede dar lugar a úlceras (heridas) de la pierna e hinchazón. Puede estar causada por un problema en las válvulas de la vena, por un bloqueo de las venas o por una combinación de estos eventos. Para la mayoría de las personas es suficiente con usar medias de compresión especiales y tratar las úlceras. Cuando esto no alivia el problema, a veces se intenta la cirugía. Esta revisión incluye cuatro estudios con un total de 273 participantes. Todos los estudios incluidos informaron resultados tras la reparación quirúrgica de las válvulas venosas (valvuloplastia). No se identificaron estudios que investigaran otras intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de pacientes con IVP. Todos los estudios incluidos investigaron la insuficiencia de la válvula primaria (cuando las válvulas no cierran correctamente debido a la laxitud de la pared de la vena o de las cúspides de la válvula). No se encontraron ensayos que investigaran los resultados de la cirugía para insuficiencia valvular secundaria (cuando las válvulas no cierran correctamente, por ejemplo, cuando las válvulas se dañan como resultado de una trombosis venosa profunda) o para la forma obstructiva de la IVP. Como se informaron distintos resultados, no fue posible combinar los resultados de estos estudios. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue baja, principalmente porque faltaba información sobre la asignación del tratamiento y el cegamiento, o porque los datos estaban incompletos o mal presentados. En un estudio no se informó de la curación de las úlceras ni de la recurrencia de estas, y los tres estudios restantes no incluyeron a pacientes con úlceras o con ulceraciones activas. Tres estudios no informaron de complicaciones significativas de la cirugía o de ninguna incidencia de IVP durante el seguimiento. En un estudio no se informó sobre la aparición de complicaciones.

Los cambios clínicos se evaluaron mediante mediciones subjetivas y objetivas, como se especifica en la puntuación de la clasificación CEAP (clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification score). Esto requiere mediciones vasculares de laboratorio de la hemodinámica de los miembros inferiores antes y después de la cirugía. Pruebas que incluyan una evaluación general de la función venosa con tiempo de recarga venosa (TRV) o presión venosa ambulatoria (PVA). Los resultados muestran una mejora de los síntomas clínicos y de la función de bombeo muscular, así como una mejora significativa del estado hemodinámico de los pacientes que se sometieron a una valvuloplastia externa junto con una cirugía del sistema venoso superficial. En los pacientes que se sometieron a una cirugía del sistema venoso superficial solamente, los síntomas clínicos mejoraron, pero no se informó de ninguna mejora en la función de bombeo muscular.

La evidencia no es suficiente para demostrar los efectos de la cirugía en el tratamiento de pacientes con IVP. Los ensayos individuales incluidos en esta revisión han mostrado un posible beneficio a largo plazo en ciertos grupos de pacientes, pero estos ensayos fueron pequeños, utilizaron diferentes métodos de evaluación y en general fueron de mala calidad. No incluyeron a pacientes con IVP intensa. Se necesitan ensayos para investigar los efectos las intervenciones quirúrgicas sobre las venas profundas. Hasta que se disponga de evidencia de tales ensayos, las medidas conservadoras convencionales, como la terapia de alta compresión o las medias elásticas, siguen siendo los tratamientos de elección.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de efectos beneficiosos ni perjudiciales de la valvuloplastia en el tratamiento de pacientes con IVP secundaria a la incompetencia valvular primaria. Los ensayos individuales incluidos en esta revisión fueron pequeños, utilizaron diferentes métodos de evaluación y en general fueron de mala calidad. No incluyeron a participantes con IVP intensa. Se necesitan ensayos para investigar los efectos de las intervenciones quirúrgicas sobre las venas profundas. Hasta que los resultados de tales ensayos estén disponibles, el beneficio de la valvuloplastia continúa siendo incierto.

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Antecedentes: 

La insuficiencia venosa profunda (IVP) está causada por la incompetencia de las válvulas venosas y/o la obstrucción de las venas de gran calibre de las piernas y causa una serie de síntomas como úlceras recurrentes, dolor e hinchazón. La mayoría de los cirujanos aceptan que las medias de compresión graduada (MCG) bien ajustadas y el cuidado local de las heridas sirven como tratamiento suficiente para la mayoría de los pacientes, pero a veces los síntomas no se controlan y las úlceras reaparecen con frecuencia, o no se curan a pesar del cumplimiento de medidas conservadoras. En estas situaciones, en presencia de una disfunción venosa severa, algunos han cirujanos vasculares han abogado por la cirugía. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2000.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda en términos de cicatrización de las úlceras, recurrencia de las úlceras y alivio de los síntomas.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda octubre 2014) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2014, número 9).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento quirúrgico para pacientes con IVP.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización, dos autores de la revisión (RRG y SCH) extrajeron los datos de forma independiente. Todos los estudios incluidos, requirieron la evaluación completa del riesgo de sesgo de acuerdo con los procedimientos de la Colaboración Cochrane. Dos autores de revisión (RRG y SCH) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y consultaron con un tercer autor (AA) en caso de ser necesario.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro estudios con 273 participantes. Todos los estudios incluidos informaron resultados clínicos tras la valvuloplastia. No se hallaron estudios que investigaran otras intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de pacientes con IVP. Todos los estudios incluidos investigaron la incompetencia de la válvula primaria. No se encontraron ensayos que investigaran los resultados de la cirugía para la insuficiencia valvular secundaria o para la forma obstructiva de la IVP. Como se informaron distintas variables de valoración, no fue posible agrupar los resultados de los estudios incluidos. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue baja, principalmente porque faltaba información sobre la aleatorización y el cegamiento, o porque los datos estaban incompletos o mal presentados. En un estudio no se informó de la curación de las úlceras ni de la recurrencia de estas, y los tres estudios restantes no incluyeron a participantes con úlceras o con ulceraciones activas. Tres estudios no informaron de complicaciones significativas de la cirugía y de ninguna incidencia de IVP durante el seguimiento. En un estudio no se informó sobre la aparición de complicaciones. Los cambios clínicos se evaluaron mediante mediciones subjetivas y objetivas, como se especifica en la puntuación de la clasificación CEAP (clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification score). Esto requiere mediciones vasculares de laboratorio de la hemodinámica de los miembros inferiores antes y después de la cirugía. Pruebas que incluyan una evaluación general de la función venosa con tiempo de recarga venosa (TRV) o presión venosa ambulatoria (PVA). Dos pequeños ensayos que comparaban la valvuloplastia externa mediante plicatura anterior limitada en combinación con la ligadura de venas superficiales incompetentes contra la ligadura sola mostraron que la ligadura más la plicatura anterior limitada producía una mejora significativa en la PVA: La diferencia de medias fue de -15 mm de Hg (Intervalo de confianza del 95% [IC]: -20,9 a -9,0) al año y de -15 mm de Hg (IC del 95%: -21 a -8,9) a los dos años. En un estudio se logró una mejora estadísticamente significativa sostenible en la PVA y el TRV mediante la ligadura y la plicatura anterior a los 10 años. Sin embargo, los valores de la PVA después de la cirugía se mantuvieron relativamente altos, lo que hizo que se cuestionara su beneficio. De manera similar, otro estudio en el que se incluyó a participantes que se estaban deteriorando antes de la operación mostró una leve mejora clínica sostenida durante siete años en aquellos a los que se les realizó una valvuloplastia en comparación con los participantes que se sometieron a una cirugía venosa superficial solamente. Sin embargo, este beneficio se perdió cuando el estado de los participantes era estable antes de la operación. Un pequeño estudio (n = 40) con reflujo de grado 3 y ningún participante con úlceras informó de que la valvuloplastia externa de la vena femoral combinada con la reparación quirúrgica del sistema venoso superficial mejoró el estado hemodinámico de los miembros inferiores, restauró la función valvular con mayor eficacia y logró mejores resultados que la reparación quirúrgica del sistema venoso superficial solamente.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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