مکمل‌یاری کلسیم در دوران بارداری برای پیشگیری از اختلالات فشار خون و مشکلات مربوط به آن

موضوع چیست؟

پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) با فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار تشخیص داده می‌شود. این وضعیت، علت اصلی مرگ‌ومیر در زنان باردار و نوزادان تازه متولد شده در سراسر جهان است. زایمان زودرس (تولد پیش از 37 هفته) اغلب با فشار خون بالا ایجاد می‌شود و علت اصلی مرگ‌و‌میر نوزادان، به ویژه در کشورهای با سطح درآمد پائین است.

چرا این موضوع مهم است؟

شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نشان می‌دهد که مکمل‌های کلسیم به پیشگیری از پره-اکلامپسی و زایمان زودرس کمک می‌کند و خطر مرگ‌ومیر یک زن یا داشتن مشکلات جدی مربوط به فشار خون بالا را در دوران بارداری کاهش می‌دهد. این به ویژه در زنان با رژیم غذایی کم کلسیم صدق می‌کند.

ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟

در 18 سپتامبر 2017 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 27 کارآزمایی را پیدا کردیم. شواهدی را از 13 مطالعه (شامل 15,730 زن) پیدا کردیم که مکمل‌یاری کلسیم با دوزهای بالا (حداقل 1 گرم در هر روز) در دوران بارداری می‌تواند یک روش ایمن برای کاهش خطر پره-اکلامپسی، به ویژه در زنان از جوامع با رژیم غذایی کم کلسیم و کسانی که در معرض خطر بیشتر پره-اکلامپسی قرار دارند، باشد. زنانی که مکمل‌های کلسیم دریافت می‌کنند ممکن است احتمال کم‌تر مرگ‌ومیر یا داشتن مشکلات جدی مربوط به پره‌اکلاپسی (شواهد با کیفیت پائین) و فشار خون بالا را داشته باشند. ممکن است به احتمال کم‌تری نوزادان به صورت نارس متولد شوند (شواهد با کیفیت پائین). سندرم همولیز (syndrome of haemolysis)، آنزیم‌های بالای کبد و پلاکت‌های کم با کلسیم افزایش یافت، اما تعداد مطلق کم بود (شواهد با کیفیت بالا). کلسیم با دوز بالا، تاثیری روشن بر نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یا تعداد مرده‌زایی یا مرگ‌ومیرهای پیش از ترخیص از بیمارستان نداشتند.

پژوهش بیش‌تر در مورد دوزاژ ایده‌آل از مکمل‌یاری مورد نیاز است. شواهد محدود از 12 کارآزمایی (2334 زن) پیشنهاد کردند که مقدار نسبتا کمی از کلسیم ممکن است در کاهش پره-اکلامپسی، فشار خون بالا و نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان موثر باشد (با این حال، کیفیت شواهد در مورد کلسیم به‌تنهایی کاهش یافت، چون هشت مورد از کارآزمایی‌های وارد شده، دیگر داروها را در کنار کلسیم تجویز کرده بودند، مانند ویتامین D، لینولئیک‌اسید (linoleic acid) و آنتی‌اکسیدان‌ها). کلسیم با دوز پائین تاثیر روشنی در زایمان زودرس، مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان نداشت.

یک مطالعه کوچک کلسیم با دوز بالا را با کلسیم با دوز پائین مقایسه کرد. به نظر می‌رسد پره-اکلامپسی در گروه با دوز بالا کاهش می‌یابد، اما هیچ تفاوت دیگری در زایمان زودرس یا مرده‌زایی پیدا نشد.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

در شرایطی که میزان کلسیم در رژیم غذایی پائین است، استفاده از مکمل‌یاری یک استراتژی مهم برای کاهش عواقب جدی پره-اکلامپسی است. در جایی که مکمل‌یاری با دوز بالا امکان‌پذیر نیست، گزینه مکمل‌یاری با دوز پائین (500 میلی‌گرم تا 600 میلی‌گرم در روز) ممکن است بر عدم تجویز آنها ارجحیت داشته باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا (≥ 1 گرم/روز) ممکن است خطر پره-اکلامپسی و زایمان زودرس را کاهش دهد، به‌ویژه برای زنان با رژیم‌های کم کلسیم (شواهد با کیفیت پائین). اثر درمان ممکن است به دلیل تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار بیش از اندازه تخمین زده شود. این موضوع وقوع پیامد ترکیبی «مرگ‌و‌میر مادران یا موربیدیتی جدی» را کاهش می‌دهد، اما بر مرده‌زایی یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان تاثیری ندارد. افزایش خطر سندرم هلپ (HELLP syndrome) با مکمل‌یاری کلسیم، که در اعداد مطلق کوچک بود، وجود داشت.

وجود شواهد محدود در مورد مکمل‌یاری کلسیم با دوز پائین، پیشنهاد کننده کاهش در پره-اکلامپسی، هیپرتانسیون و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است، اما باید با کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با کیفیت بالا تایید شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) و اکلامپسی (eclampsia) علل شایع موربیدیتی شدید و مرگ‌ومیر هستند. مکمل‌یاری کلسیم ممکن است خطر پره-اکلامپسی را کاهش داده و ممکن است به پیشگیری از زایمان زودرس کمک کند. این یک نسخه به‌روز از مروری است که قبلا در سال 2014 منتشر شده است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مکمل‌یاری کلسیم در دوران بارداری بر اختلالات ناشی از فشار خون بالای حین بارداری و پیامدهای مرتبط در مادران و کودکان.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (18 سپتامبر 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه دوز بالای مکمل‌یاری کلسیم (حداقل 1 گرم کلسیم روزانه) در دوران بارداری با دارونما (placebo) پرداخته باشند. برای کلسیم با دوز پائین، ما کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های بدون دارونما، کارآزمایی‌ها با مداخلات همزمان و کارآزمایی‌ها را با مقایسه دوزهای مختلف وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو پژوهشگر به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. دو محقق این شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

27 مطالعه (18,064 زن) را وارد کردیم. مطالعات وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، هرچند ارزیابی سوگیری به دلیل اطلاعات ناکافی در مورد روش‌ها و گزارش‌دهی ضعیف مشکل بود.

مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا ( 1 گرم/روز) در برابر دارونما

چهارده مطالعه این مقایسه را بررسی کردند، با این حال یک مطالعه داده‌ای را ارائه نکرد. 13 مطالعه باقی‌مانده داده‌های مربوط به 15,730 زن را برای متاآنالیز ما ارائه کردند. میانگین خطر فشار خون (blood pressure; BP) بالا با مکمل‌یاری کلسیم در مقایسه با دارونما کاهش یافت (12 کارآزمایی؛ 15,470 زن: خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.81؛ I² = 74%). هم‌چنین کاهشی در خطر پره-اکلامپسی مرتبط با مکمل‌یاری کلسیم وجود داشت (13 کارآزمایی؛ 15,730 زن: میانگین RR؛ 0.45؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.65؛ I²= 70%؛ شواهد با کیفیت پائین). این تاثیر برای زنان با محتوای پائین کلسیم در رژیم غذایی واضح بود (هشت کارآزمایی؛ 10,678 زن: میانگین RR؛ 0.36؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.65؛ I² = 76%)، اما نه برای کسانی که کلسیم کافی را از رژیم غذایی خود دریافت می‌کردند. این تاثیر برای زنان در معرض خطر بالاتر پره-اکلامپسی بیش‌تر بود، شاید به دلیل تاثیرات مطالعه کوچک اینطور نشان داده شد (پنج کارآزمایی؛ 587 زن: میانگین RR؛ 0.22؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.42). این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، به دلیل احتمال تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار. در بزرگ‌ترین کارآزمایی، کاهش در پره-اکلامپسی متوسط (8%) و CI دربرگیرنده احتمال عدم تاثیر بود.

پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر مادری یا موربیدیتی جدی با مکمل‌یاری کلسیم کاهش یافت (چهار کارآزمایی؛ 9732 زن؛ RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98). مرگ‌ومیرهای مادری متفاوت نبود (یک کارآزمایی؛ 8312 زن؛ یک مورد مرگ‌ومیر در گروه کلسیم در برابر شش مورد مرگ‌ومیر در گروه دارونما). افزایش غیر-عادی در خطر سندرم هلپ (HELLP syndrome) در گروه کلسیم مشهود بود (دو کارآزمایی؛ 12,901 زن: RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.05 تا 6.82؛ شواهد با کیفیت بالا)، با این حال، تعداد مطلق حوادث پائین بود (16 در برابر شش).

میانگین خطر زایمان زودرس در گروه مکمل‌یاری کلسیم کاهش یافت (11 کارآزمایی؛ 15,275 زن: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97؛ I² = 60%؛ شواهد با کیفیت پائین)، این میزان کاهش میان زنان با خطر بالاتر ابتلا به پره-اکلامپسی در بیش‌ترین حد خود قرار داشت (چهار کارآزمایی، 568 زن؛ میانگین RR؛ 0.45؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.83؛ I² = 60%). مجددا این داده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند، به دلیل احتمال تاثیرات مطالعه کوچک یا سوگیری انتشار. تاثیر واضحی از بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان دیده نشد. هم‌چنین تاثیر روشنی بر خطر مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر نوزادان پیش از ترخیص از بیمارستان دیده نشد (11 کارآزمایی؛ 15,665 کودک: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.09).

فقط یک مطالعه کاهش را در فشار خون سیستولیک دوران کودکی بیش از صدک 95 میان کودکان مواجه شده با مکمل‌یاری کلسیم در رحم نشان داد (514 کودک: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.91). در زیر-گروهی از این کودکان، پوسیدگی دندانی در 12 سالگی نیز کاهش یافت (195 کودک؛ RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.87).

مکمل‌یاری کلسیم با دوز پائین (< 1 گرم/روز) در برابر دارونما یا عدم درمان

دوازده کارآزمایی (2334 زن) مکمل‌یاری را با دوز کم (اغلب 500 میلی‌گرم روزانه) با کلسیم به تنهایی (چهار کارآزمایی) یا در ارتباط با ویتامین D (پنج کارآزمایی)، لینولئیک‌اسید (دو کارآزمایی)، یا آنتی‌اکسیدان‌ها (یک کارآزمایی) ارزیابی کردند. اغلب مطالعات زنان در معرض خطر بالای پره-اکلامپسی را وارد کردند و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، بنابراین نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. مکمل‌یاری با دوزهای پائین کلسیم خطر پره-اکلامپسی را کاهش داد (نه کارآزمایی؛ 2234 زن: RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.52). هم‌چنین باعث کاهش در فشار خون بالا (پنج کارآزمایی؛ 665 زن: RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.74)، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (یک کارآزمایی؛ 422 زن: RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.99) شد، اما تاثیری بر زایمان زودرس (شش کارآزمایی؛ 1290 زن: میانگین RR؛ 0.83؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.03) یا مرده‌زایی یا مرگ‌ومیر پیش از ترخیص (پنج کارآزمایی؛ 1025 نوزاد؛ RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.67) نداشت.

مکمل‌یاری کلسیم با دوز بالا (=/> 1 گرم) در برابر دوز کم (< 1 گرم)

یک کارآزمایی را با 262 زن وارد کردیم، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا خطر سوگیری نامشخص بود. خطر پره-اکلامپسی در گروه با دوز بالا کاهش یافت (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.96). تفاوت‌های دیگری مشاهده نشد (زایمان زودرس: RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.08، اکلامپسی: RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.53، مرده‌زایی: RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.83).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری