تک-درمانی لاموتریژین در مقابل کاربامازپین در مدیریت بالینی صرع

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که پیش از این در شماره 11، 2016 بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین منتشر شد.

پیشینه

صرع (epilepsy) یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که در آن تخلیه غیر-طبیعی امواج الکتریکی از مغز باعث ایجاد تشنج‌های عود کننده می‌‌شوند. در این مرور دو نوع از تشنج‌های صرعی را بررسی کردیم: تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه، که در آن تخلیه‌های الکتریکی در یک قسمت از مغز شروع می‌شود و در سراسر مغز حرکت می‌کند و تشنج‌هایی با شروع کانونی، که در آن تشنج ایجاد شده بر یک قسمت از مغز (کل نیمکره مغز یا قسمتی از یک لوب مغز) تاثیر می‌گذارد. تشنج‌های کانونی ممکن است به تشنج‌های جنرالیزه تبدیل شده (جنرالیزه ثانویه) و از یک قسمت از مغز به سراسر مغز حرکت کنند. یک داروی ضد-صرع می‌تواند تشنج‌های جنرالیزه یا کانونی را در حدود 70% از افراد مبتلا به صرع کنترل کند.

نتایج این مرور برای بیماران مبتلا به تشنج‌های فوکال (با یا بدون جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه (نوع خاصی از تشنج‌های جنرالیزه) کاربرد دارد. این مرور برای افراد مبتلا به دیگر انواع تشنج جنرالیزه مانند تشنج‌های ابسنس (absence) یا تشنج میوکلونیک اعمال نمی‌شود، زیرا درمان‌های توصیه‌شده برای این انواع تشنج متفاوت هستند.

اهداف

کاربامازپین و لاموتریژین، درمان‌های خط اول برای افراد مبتلا به صرع تازه تشخیص‌ داده‌ شده هستند. هدف این مرور، مقایسه نحوه اثربخشی این داروها در کنترل تشنج‌ها، یافتن ارتباط احتمالی آنها با عوارض جانبی که ممکن است منجر به قطع درمان شوند، و آگاهی از انتخاب بین این داروها است.

روش‌های جست‌وجو

آخرین جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌ها در فوریه 2018 انجام گرفت. شواهد 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را مربوط به مقایسه لاموتریژین با کاربامازپین، ارزیابی کردیم. ما توانستیم داده‌ها را برای 2572 نفر از نه مورد از 14 کارآزمایی ترکیب کنیم؛ داده‌های 1215 بیمار باقی‌مانده از پنج کارآزمایی برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند.

نتایج

نتایج حاصل از این مرور نشان می‌دهد که افراد تمایل بیشتری به قطع زودتر درمان با کاربامازپین نسبت به درمان با لاموتریژین داشتند. شایع‌ترین علت مرتبط با دارو برای خروج از گروه درمانی، بروز عوارض جانبی بودند: 52% از تمام موارد خروج از درمان در شرکت‌کنندگان مربوط به کاربامازپین و 36% از آنها مربوط به لاموتریژین بودند. دومین علت شایع مربوط به قطع دارو، عود تشنج بود: 58 مورد از 719 موارد کل خروج از درمان (8%) در مورد کاربامازپین و 105 مورد از 697 موارد کل خروج از درمان (15%) مرتبط با لاموتریژین.

این نتایج نشان می‌دهد که عود تشنج‌ها پس از شروع درمان با لاموتریژین ممکن است زودتر از درمان با کاربامازپین رخ دهد. آنها همچنین پیشنهاد می‌کنند که رسیدن به وضعیت بدون تشنج برای یک دوره شش ماه ممکن است با کاربامازپین سریع‌تر از لاموتریژین اتفاق افتد. اکثر افرادی که در 14 کارآزمایی شرکت کردند (88%) مبتلا به تشنج کانونی بودند، بنابراین نتایج این مرور عمدتا برای افراد مبتلا به این نوع تشنج اعمال می‌شود.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی عبارت بودند از گیجی، خستگی، مشکلات گوارشی، سردرد و مشکلات پوستی. این عوارض جانبی در افراد دریافت‌کننده لاموتریژین یا کاربامازپین به تعداد دفعات مشابهی گزارش شد.

کیفیت شواهد

برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی، سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای عود تشنج و بهبودی تشنج بالا، و کیفیت شواهد را برای پیامد شکست درمان در سطح متوسط ارزیابی کردیم. طراحی کارآزمایی‌ها (خصوصا آن‌که، بیماران و پزشکان معالجه‌کننده می‌دانستند چه دارویی استفاده شده) ممکن است بر نرخ خروج از درمان تاثیر گذاشته باشد. تا 50% از افراد در کارآزمایی‌های مورد استفاده در نتایج ما ممکن است به اشتباه به عنوان مبتلا به تشنج جنرالیزه طبقه‌بندی شده باشند؛ برای افراد مبتلا به تشنج جنرالیزه، سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای عود تشنج و بهبودی تشنج در حد متوسط و برای نتیجه شکست درمان با کیفیت پائین ارزیابی کردیم.

نتیجه‌گیری‌ها

برای افراد مبتلا به تشنج‌های کانونی، لاموتریژین و کاربامازپین درمان‌های موثری هستند و انتخاب بین این دو درمان باید با دقت انجام شود. اطلاعات بیشتری برای بیماران مبتلا به تشنج‌های جنرالیزه مورد نیاز است. ما توصیه می‌کنیم که همه کارآزمایی‌های آینده که این داروها، یا هر داروی ضد-صرع دیگری را مقایسه می‌کنند، باید با استفاده از روش‌هایی با کیفیت بالا طراحی شوند. انواع تشنج‌ افراد وارد شده در کارآزمایی‌ها باید با دقت بسیار طبقه‌بندی شوند تا اطمینان حاصل شود که نتایج نیز با کیفیت بالا هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که شکست درمانی به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد یا به دلیل عوارض جانبی، به‌طور قابل‌‌توجهی در گروه درمان با کاربامازپین در مقایسه با لاموتریژین زودتر اتفاق می‌افتند، اما نتایج برای زمان سپری‌شده تا رخداد نخستین تشنج پیشنهاد می‌کنند که کاربامازپین ممکن است از نظر کنترل تشنج برتر باشد. انتخاب میان این درمان‌های خط اول باید با توجه دقیق صورت گیرد. توصیه می‌‌شود که کارآزمایی‌‌های آتی با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شده و مواردی را اعم از پنهان‌‌سازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی نوع تشنج، طول دوره پیگیری، انتخاب پیامدها و آنالیز، و ارائه نتایج، به خوبی لحاظ کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این نسخه به‌روز شده از مطالعه مروری اصلی کاکرین، منتشر شده در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین، شماره 11، سال 2006 است.

صرع یک وضعیت شایع نورولوژیکی است که در آن تخلیه‌های غیر-طبیعی الکتریکی از مغز، موجب عود تشنج‌ها بدون عامل محرک می‌شوند. اعتقاد بر این است که تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال با درمان دارویی موثر ممکن است از تشنج خلاصی یابند، و اندکی پس از آغاز دارو-درمانی با یک داروی ضد-صرع (antiepileptic drug; AED) به صورت تک-درمانی (monotherapy)، وارد دوره بهبودی طولانی-مدت شوند.

انتخاب صحیح AED خط اول برای افراد مبتلا به تشنج‌های تازه تشخیص داده شده، بسیار مهم است. مهم است که انتخاب AED برای یک شخص، با استفاده از شواهدی با کیفیت بالا با توجه به منافع بالقوه و مضرات درمان‌های مختلف انجام شود.

کاربامازپین (carbamazepine) یا لاموتریژین (lamotrigine)، درمان‌های توصیه‌شده خط اول برای تشنج‌های فوکال با شروع جدید و به عنوان درمان خط اول یا خط دوم برای تشنج‌های تونیک کلونیک جنرالیزه هستند. ترکیب شواهد به دست آمده از مطالعات موجود، دقت نتایج را برای پیامدهای مربوط به اثربخشی و تحمل‌پذیری افزایش داده و ممکن است به انتخاب بین دو دارو کمک کند.

اهداف: 

بررسی زمان سپری‌شده تا شکست درمان، بهبودی و اولین تشنج با لاموتریژین در مقایسه با کاربامازپین در صورت استفاده به عنوان تک-درمانی در افراد مبتلا به تشنج‌های کانونی (کانونی ساده یا پیچیده و جنرالیزه ثانویه) یا تشنج‌های تونیک-کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه).

روش‌های جست‌وجو: 

نخستین جست‌وجوها برای این مطالعه مروری در سال 1997 انجام شدند. برای به‌روزرسانی اخیر، پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (Cochrane Epilepsy Group)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Clinical Trials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 26 فوریه 2018، بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌ شده که به مقایسه تک‌-درمانی با کاربامازپین یا لاموتریژین در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج‌های کانونی یا تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این مطالعه یک مرور با استفاده از داده‌های فردی شرکت‌کنندگان (individual participant data; IPD) است. پیامد اولیه، زمان سپری‌شده تا شکست درمانی و پیامدهای ثانویه، زمان سپری‌شده تا وقوع نخستین تشنج پس از تصادفی‌سازی، زمان سپری‌شده تا بهبودی شش-ماه، 12-ماه و 24-ماه، و بروز عوارض جانبی بودند. از مدل‌های رگرسیون خطرات متناسب کاکس (Cox proportional hazards regression) برای دستیابی به تخمین‌های نسبت‌های خطر (HR) مختص کارآزمایی با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از روش واریانس معکوس عمومی برای به دست آوردن HR تجمعی کلی و 95% CI استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 14 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم. داده‌های فردی هر شرکت‌کننده برای 2572 مورد از 3787 فرد واجد شرایط از نه مورد از 14 کارآزمایی در دسترس بودند؛ 68% از داده‌های بالقوه. HR کمتر از یک برای پیامدهای بهبودی (remission outcomes) نشان‌دهنده برتری کاربامازپین؛ و HR کمتر از یک برای پیامدهای نخستین تشنج و شکست درمانی، بیانگر برتری لاموتریژین بود.

نتایج اصلی کلی عبارت بودند از: زمان سپری‌شده تا وقوع شکست درمانی به هر دلیلی که مرتبط با درمان باشد (HR تجمعی تعدیل‌شده برای نوع تشنج: 0.71؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.82، شواهد با کیفیت متوسط)، زمان سپری‌شده تا رخداد شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی (HR تجمعی تعدیل‌شده برای نوع تشنج: 0.55؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.66؛ شواهد با کیفیت متوسط)، زمان سپری‌شده تا شکست درمانی به دلیل نبود اثربخشی (HR تجمعی برای همه شرکت‌کنندگان: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت متوسط) حاکی از برتری معنادار لاموتریژین در مقایسه با کاربامازپین از نظر شکست درمانی به هر دلیلی مرتبط با درمان و شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی بود، اما تفاوتی میان داروها برای شکست درمان به دلیل نبود اثربخشی داروها دیده نشد.

زمان سپری‌شده تا وقوع نخستین تشنج (HR تجمعی تعدیل‌شده برای نوع تشنج: 1.26؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت بالا)، و زمان سپری‌شده تا بهبودی شش‌-ماه (HR تجمعی تعدیل‌شده برای نوع تشنج: 0.86؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت بالا)، حاکی از برتری معنادار کاربامازپین در مقایسه با لاموتریژین برای وقوع نخستین تشنج و بهبودی شش‌-ماه بود. هیچ تفاوتی را میان داروها از نظر زمان سپری‌شده تا بهبودی 12-ماه (HR تجمعی برای همه شرکت‌کنندگان: 0.91؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بالا) یا بهبودی 24-ماه (HR تجمعی برای همه شرکت‌کنندگان: 1.00؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت بالا) نیافتیم، با این حال فقط دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای مدت بیش از یک سال پیگیری کردند، بنابراین شواهد محدود هستند.

نتایج این مرور عمدتا برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی قابل استفاده است؛ 88% از افرادی که وارد شدند، دچار این نوع تشنج‌ها در ابتدای مطالعه بودند. تا 50% از تعداد محدودی از افراد طبقه‌بندی شده به‌عنوان تجربه‌کننده تشنج جنرالیزه در ابتدا ممکن است نوع تشنج آنها به اشتباه طبقه‌بندی شده باشد، بنابراین توصیه می‌کنیم در تفسیر نتایج این مرور برای افراد مبتلا به تشنج جنرالیزه احتیاط شود.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده برای هر دو دارو بین تمام کارآزمایی‌های وارد شده، گیجی، خستگی، اختلالات گوارشی، سردرد و مشکلات پوستی بودند. نرخ بروز عوارض جانبی میان این دو دارو مشابه بود.

کیفیت روش‌شناختی کارآزمایی‌های وارد شده خوب بود، اگرچه برخی شواهد وجود داشت که انتخاب طراحی درمان ماسکه شده یا برچسب‌-باز (masked or open-label) ممکن است نرخ شکست درمان و نرخ خروج از کارآزمایی‌ها را تحت تاثیر قرار داده باشد. از این رو، سطح کیفیت شواهد را از نظر پیامد اولیه شکست درمان، برای افراد مبتلا به تشنج‌های فوکال، در حد متوسط و برای افراد مبتلا به تشنج‌های جنرالیزه، در حد پائین در نظر گرفتیم. سطح کیفیت شواهد را از لحاظ پیامدهای اثربخشی (نخستین تشنج، بهبودی)، برای افراد مبتلا به تشنج‌های فوکال، بالا و برای افراد دارای تشنج‌های جنرالیزه، متوسط ارزیابی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری