درمان عفونت توبرکلوزیس در غشاء اطراف قلب

موضوع چیست؟

عفونت توبرکلوز در پریکاردیوم اطراف قلب، غیر-معمول اما تهدید کننده حیات است.

هدف از این مرور چیست؟

هدف از انجام این مرور کاکرین، ارزیابی اثرات درمان برای افراد مبتلا به پریکاردیت سلی بود.

موضوع مهم چیست؟

پزشکان، داروهای ضد-سل را برای شش ماه تجویز می‌کنند، در صورتی که بیمار نارسایی قلبی داشته باشد، مایع را از پریکاردیوم تخلیه می‌کنند، و اگر ضخیم باشد و فرد را بیمار کند، گاهی آن را خارج می‌کنند و در بعضی موارد کورتیکواستروئیدها را تجویز می‌کنند تا اثرات التهاب را کاهش دهند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

محققان کاکرین، تمام مطالعات بالقوه مرتبط را گردآوری و بررسی کردند و هفت کارآزمایی را یافتند که همه در مناطق جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. شش کارآزمایی، کورتیکواستروئیدها را بررسی کردند. سایر درمان‌ها، به ارزیابی ایمونوتراپی Mycobacterium indicus pranii، کلشی‌سین و حذف مایع از طریق عمل جراحی تحت بی‌هوشی عمومی پرداختند. این مرور، نسخه جدیدی از مرور سال 2002 است.

شش کارآزمایی نشان داد که استروئیدهای اضافی در افراد غیر-مبتلا به HIV می‌توانند مرگ‌ومیر کلی (شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا مرگ ناشی از پریکاردیت را کاهش دهند (شواهد با قطعیت متوسط). استروئیدها ممکن است از تجمع مجدد مایع در فضای پریکارد پیشگیری کنند (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، نمی‌دانیم که کورتیکواستروئیدها بر انقباض پریکارد یا سرطان در افراد HIV-منفی تاثیر می‌گذارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در افراد مبتلا به HIV، اکثر افراد مورد بررسی در کارآزمایی‌های وارد شده، داروهای آنتی‌رتروویروسی را دریافت نکردند. کورتیکواستروئیدها ممکن است در این بیماران بروز پریکاردیت فشارنده را کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین)، اما نمی‌دانیم که این کاهش شامل مرگ‌ومیر یا سرطان هم می‌شود یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کورتیکواستروئیدها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تجمع مجدد مایع در فضای پریکارد داشته باشند (شواهد با قطعیت پائین).

کلشی‌سین در یک کارآزمایی 33 نفری با داده‌های ناکافی برای انجام هرگونه نتیجه‌گیری در مورد تاثیر آن، مورد ارزیابی قرار گرفت.

براساس یک کارآزمایی، مشخص نیست که اضافه کردن ایمونوتراپی M. indicus pranii به داروهای ضد-سل تاثیری بر پیامد افراد مبتلا به پریکاردیت سلی بدون در نظر گرفتن وضعیت HIV آن‌ها دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

درناژ مایع جمع‌ شده بین قلب و غشا با کمک جراحی باز و تحت بی‌هوشی عمومی ممکن است با جمع شدن مجدد کمتر مایع تهدید کننده زندگی در افراد غیر-آلوده به HIV همراه باشد، اما نتیجه‌گیری در این زمینه ممکن نیست زیرا تعداد شرکت‌کنندگان مورد مطالعه خیلی کم بود. ما کارآزمایی مناسبی را پیدا نکردیم که اثرات درناژ با جراحی باز را در افراد مبتلا به HIV بررسی کرده باشد.

نویسندگان مطالعه مروری، هیچ کارآزمایی واجد شرایطی را نیافتند که طول مدت درمان مورد نیاز ضد-سل و همچنین اثرات سایر درمان‌های کمکی را برای پریکاردیت سلی مورد بررسی قرار داده باشد.

این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟

نویسندگان مرور کارآزمایی‌های منتشر شده را تا 27 مارچ 2017 جست‌وجو کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در بیماران HIV-منفی، تجویز کورتیکواستروئیدها ممکن است مرگ‌ومیر را کاهش دهند. تجویز کورتیکواستروئیدها در بیماران HIV-مثبت که داروهای آنتی‌رتروویروسی دریافت نمی‌کنند، ممکن است انقباض را کاهش دهند. در بیماران HIV-مثبت که روی درمان خوب با داروهای آنتی‌رتروویروسی ساپرس‌ کننده ویروس هستند، پزشکان ممکن است نتایج به ‌دست آمده را از بیماران HIV-منفی مرتبط‌تر بدانند.

انجام تحقیقات بیشتر ممکن است به ارزیابی درناژ پوستی پریکاردیوم تحت بی‌حسی موضعی، زمان‌بندی پریکاردیکتومی در پریکاردیت انقباضی سلی، و رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی جدید کمک کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پریکاردیت سلی می‌تواند عملکرد قلب را مختل کند و باعث مرگ‌ومیر شود؛ ممکن است در دراز-مدت غشاء را به فیبروز و تنگی تبدیل کرده و منجر به نارسایی قلبی شود. علاوه بر شیمی‌درمانی آنتی‌-توبرکلوز (antituberculous chemotherapy)، درمان‌ها شامل کورتیکواستروئیدها، درناژ، و جراحی است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات درمان‌ها بر پریکاردیت سلی.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (27 مارچ 2017)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، منتشر شده در کتابخانه کاکرین (شماره 2؛ 2017)، MEDLINE (1966 تا 27 مارچ 2017)؛ Embase (‌1974 تا 27 مارچ 2017)؛ و LILACS (1982 تا 27 مارچ 2017) را جست‌وجو کردیم. علاوه بر آن، متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (metaRegister of Controlled Trials; mRCT) و پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را با استفاده از واژه‌های «توبروکلوزیس» (tuberculosis) و «پریکارد» (pericard) به عنوان کلمات جست‌وجو در 27 مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. ما ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم و با محققان حوزه پریکاردیت سلی تماس گرفتیم. این یک نسخه جدید از مطالعه مروری سال 2002 است.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها را وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج خروجی جست‌وجو را غربالگری کرده، واجد شرایط بودن مطالعه را بررسی کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند؛ هرگونه اختلافی را با بحث و اجماع نظر حل کردیم. یک کارآزمایی اثرات تجویز کورتیکواستروئید و درمان مایکوباکتریوم ایندیکوس پرانی (Mycobacterium indicus pranii) را در قالب طراحی فاکتوریل دو-در-دو (two-by-two factorial design) بررسی کرد؛ داده‌های به دست آمده را از گروهی که هر دو مداخله را دریافت کردند، حذف کردیم. متاآنالیز‌اثر ثابت را انجام داده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت کارآزمایی معیارهای ورود را به مطالعه داشتند؛ همگی در کشورهای جنوب صحرای آفریقا انجام شده و 1959 شرکت کننده را وارد کردند که 1051/1959 (54%) HIV-مثبت بودند. تمام کارآزمایی‌ها، کورتیکواستروئیدها را بررسی کرده و هر یک از آن‌ها کلشی‌سین (colchicine)، M. indicus pranii، ایمونوتراپی، و درناژ با جراحی باز را ارزیابی کردند. چهار کارآزمایی (1841 شرکت‌کننده) در معرض خطر پائین سوگیری و سه کارآزمایی (118 شرکت‌کننده) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.

در افراد غیرمبتلا به HIV، کورتیکواستروئیدها ممکن است مرگ‌ومیر به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.09؛ 660 شرکت‌کننده، 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین) و نیاز به تکرار پریکاردیوسنتز (pericardiocentesis) (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.04؛ 492 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهند. کورتیکواستروئیدها احتمال خطر مرگ ناشی از پریکاردیت را کاهش می‌دهند (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.80؛ 660 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی، شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، نمی‌دانیم که کورتیکواستروئیدها بر انقباض پریکارد یا سرطان در افراد HIV-منفی تاثیر می‌گذارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در افراد مبتلا به HIV، فقط 19.9% (203/1959) بیماران داروهای آنتی‌رتروویروسی را دریافت می‌کنند. کورتیکواستروئیدها ممکن است انقباض را کاهش دهند (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.16؛ 575 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که کورتیکواستروئیدها بر مرگ‌ومیر به هر علتی یا سرطان تاثیری دارند یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تکرار پری‌کاردیوسنتز بر جای بگذارند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.18؛ 517 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).

برای مصرف کلشی‌سین در افراد مبتلا به HIV، یک کارآزمایی کوچک (33 شرکت کننده) را یافتیم که داده‌های کافی را برای هرگونه نتیجه‌گیری در مورد تاثیر این دارو بر مرگ‌ومیر یا پریکاردیت انقباضی ارائه نکرد.

با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک کارآزمایی، مشخص نیست که اضافه کردن ایمونوتراپی M. indicus pranii به داروهای ضد-سل، صرف‌نظر از وضعیت HIV، تاثیری بر هر یک از پیامدها دارد یا خیر.

انجام درناژ با جراحی باز برای افیوژن در افراد HIV-منفی ممکن است باعث کاهش انجام پریکاردیوسنتز تکراری شود (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.76؛ 122 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای دیگر ایجاد کند. ما کارآزمایی مناسبی را پیدا نکردیم که اثرات درناژ با جراحی باز را در افراد مبتلا به HIV بررسی کرده باشد.

نویسندگان مطالعه مروری، هیچ کارآزمایی واجد شرایطی را نیافتند که طول مدت درمان مورد نیاز ضد-سل و همچنین اثرات سایر درمان‌های کمکی را برای پریکاردیت سلی مورد بررسی قرار داده باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری