پیشینه: اغلب افرادی که دچار شکستگی لگن می‌شوند، افراد مسنی هستند که باید به روش جراحی درمان شوند و نیاز به بیهوشی دارند. شکستگی معمولا نتیجه یک زمین‌خوردن ساده است. این بیماران اغلب مشکلات پزشکی بسیار دیگری هم دارند که مرتبط با افزایش سن بوده و همین امر آن‌ها را در معرض خطر بیشتر مورتالیتی پس از بیهوشی قرار می‌دهد. شایع‌ترین انواع بیهوشی که استفاده می‌شوند، بیهوشی عمومی و بی‌حسی موضعی هستند. در بیهوشی عمومی، هوشیاری فرد از بین می‌رود (القای خواب). بی حسی موضعی، شامل تزریق یک محلول حاوی بی‌حس‌کننده موضعی داخل ستون فقرات (بلوک نوراگزیال) یا اطراف اعصاب خارج از ستون فقرات (بلوک عصب محیطی) برای پیشگیری از بروز درد در پا ناشی از شکستگی لگن است. شواهد مربوط به اثر بی‌حسی موضعی را روی بیماران تحت عمل جراحی برای شکستگی لگن مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه: شواهد تا مارچ 2014 به‌روز است. در مجموع، 31 مطالعه (با حضور 3231 شرکت‌کننده) در این مطالعه مروری وارد شدند. از میان این 31 مطالعه، 28 مورد (2976 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای متاآنالیز (meta-analysis) فراهم آوردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 75 تا 86 سال متغیر بود. این مطالعات بین سال‌های 1977 و 2013 منتشر شدند، بنابراین در برگیرنده طیف گسترده‌ای از عملکردهای بالینی و پیشرفت‌های صورت گرفته در تکنیک‌های درمانی در طول زمان بودند. تامین مالی دو مطالعه بر‌عهده شرکت‌های تولید‌کننده داروهای بی‌حسی یا موسساتی بود که در این زمینه منافع تجاری داشتند، یک مطالعه از منابع خیریه تامین مالی شد و یک مطالعه هم کمک دولتی دریافت کرد. جست‌وجو را در فوریه 2017 دوباره انجام دادیم. مطالعات بالقوه جدید مورد نظر به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شده و در طول به‌روز‌رسانی مرور، در یافته‌های رسمی این مطالعه گنجانده خواهند شد.
نتایج کلیدی: گزارش‌های کارآزمایی بسیاری از مطالعات نشان‌دهنده سطحی کمتر از حد مطلوب از دقت روش‌شناسی (methodology) بود و تعداد شرکت‌کنندگان لحاظ شده، اغلب کافی نبودند تا بتوانیم نتیجه‌گیری قطعی در مورد بسیاری از پیامدهای تحت مطالعه به دست آوریم. هیچ تفاوتی را در مورتالیتی در ماه اول (11 کارآزمایی با 2152 شرکت‌کننده) بین بلوک‌های نوراگزیال و بیهوشی عمومی نیافتیم. هم‌چنین تفاوتی را در میزان بروز پنومونی، انفارکتوس میوکارد، حوادث مغزی‌عروقی، وضعیت گیجی حاد، نارسایی احتقانی قلب، آسیب حاد کلیوی، آمبولی ریوی، تعداد بیمارانی که نیاز به تزریق گلبول‌های قرمز خون داشتند، طول مدت جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان، میان دو تکنیک بیهوشی در دو تا دوازده مطالعه نیافتیم. به همین ترتیب، زمانی که داروهای پروفیلاکتیک قوی (مانند هپارین با وزن مولکولی پائین) برای مقابله با تشکیل لخته پس از جراحی استفاده شد، هیچ تفاوتی در خطر بروز ترومبوز وریدهای عمقی یافت نشد. بدون پروفیلاکسی با داروهای آنتی‌کوآگولانت قوی، خطر بروز ترومبوز وریدهای عمقی در گروه بلوک نوراگزیال کمتر بود.
کیفیت شواهد: سطح شواهد برای مورتالیتی، پنومونی، انفارکتوس میوکارد، حوادث مغزی‌عروقی، وضعیت گیجی حاد، کاهش در بروز ترومبوز وریدهای عمقی در نبود داروهای پروفیلاکسی قوی و بازگشت بیمار به منزل خود، بسیار پائین بودند. این بدان معنی است که هر گونه برآورد اثر، بسیار نامطمئن است.
هیچ تفاوتی را میان دو تکنیک نیافتیم، به جز برای ترومبوز وریدهای عمقی در نبود ترومبوپروفیلاکسی قوی. مطالعات، دربرگیرنده طیف گسترده‌ای از عملکرد بالینی بودند. تعداد شرکت‌کنندگانی که در این مرور گنجانده شدند، برای حذف تفاوت میان این دو تکنیک، در اکثر پیامدهای مورد مطالعه، کافی نیست. بنابراین، پیش از نتیجه‌گیری‌های نهایی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بزرگ که منعکس‌کننده عملکرد بالینی واقعی باشند، مورد نیاز است.
اغلب افراد مبتلا به شکستگی لگن، به صورت جراحی درمان می‌شوند، و نیاز به بیهوشی دارند.
تمرکز اصلی این مطالعه مروری، مقایسه بی‌حسی موضعی در برابر بیهوشی عمومی برای ترمیم شکستگی لگن (پروگزیمال فمورال) در بزرگسالان است. بلوک‌های موضعی تکمیلی را در این مطالعه مروری در نظر نگرفتیم، زیرا در مرور دیگری بررسی شده بودند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین؛ شماره 3؛ 2014)؛ MEDLINE (Ovid SP؛ 2003 تا مارچ 2014) و EMBASE (Ovid SP؛ 2003 تا مارچ 2014) را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در فوریه 2017 دوباره انجام دادیم. مطالعات بالقوه جدید مورد نظر به فهرستی از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» اضافه شده و در طول به‌روز‌رسانی مرور، در یافته‌های رسمی این مطالعه گنجانده خواهند شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه روش‌های مختلف بیهوشی برای جراحی شکستگی لگن در بزرگسالان پرداختند. هدف اولیه این مطالعه مروری، مقایسه بی‌حسی موضعی در برابر بیهوشی عمومی بود. استفاده از بلوک‌های عصبی پیش از جراحی یا در ترکیب با بیهوشی عمومی، در مطالعه مروری دیگری بررسی می‌شود. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مورتالیتی، پنومونی، انفارکتوس میوکارد، حوادث مغزی‌عروقی، وضعیت گیجی حاد، ترومبوز وریدهای عمقی و بازگشت بیمار به منزل خود.
دو مرورگر به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌هایی را با استفاده از مدل اثر ثابت (I2< 25%) یا مدل اثرات تصادفی آنالیز کردیم. کیفیت شواهد را بر اساس معیارهای ایجاد شده توسط کارگروه درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع، 31 مطالعه (با حضور 3231 شرکت‌کننده) در این مطالعه مروری وارد شدند. از میان این 31 مطالعه، 28 مورد (2976 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای متاآنالیز (meta-analysis) فراهم آوردند. از میان 28 مطالعه، 24 مورد بلوک نوراگزیال (neuraxial) را با بیهوشی عمومی مقایسه کردند. بر اساس نتایج 11 مطالعه که شامل 2152 شرکت‌کننده بودند، تفاوتی را میان دو تکنیک بیهوشی برای مورتالیتی در یک ماه پیدا نکردیم: خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.06؛ I2 = 24% (مدل اثر ثابت). براساس داده‌های شش مطالعه که 761 شرکت‌کننده داشتند، هیچ تفاوتی در خطر پنومونی میان دو گروه یافت نشد: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.31؛ I2= 0%. با توجه به داده‌های چهار مطالعه که 559 شرکت‌کننده داشتند، تفاوتی میان دو گروه از نظر خطر انفارکتوس میوکارد دیده نشد: RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.22 تا 3.65؛ I2= 0%. بر اساس داده‌های شش مطالعه که شامل 729 شرکت‌کننده بودند، تفاوتی را در خطر حوادث عروقی مغز پیدا نکردیم: RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.46 تا 4.83؛ I2= 0%. بر اساس داده‌های شش مطالعه که شامل 624 شرکت‌کننده بودند، تفاوتی را در خطر حالت گیجی حاد نیافتیم: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.40؛ I2= 49%. بر اساس تست‌های آزمایشگاهی، خطر بروز ترومبوز وریدهای عمقی در صورت عدم استفاده از اقدامات احتیاطی خاص اولیه یا صرف به حرکت در آمدن زودهنگام کاهش یافت: RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.78؛ I2 = 0%؛ (تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 3؛ 95% CI؛ 2 تا 7؛ بر اساس خطر پایه 76%)، اما نه زمانی که هپارین با وزن مولکولی پائین تجویز شد: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.84؛ I2 برای ناهمگونی بین دو زیرگروه = 58%. برای بلوک نوراگزیال در مقایسه با بیهوشی عمومی، کیفیت شواهد را برای موارد زیر بسیار پائین ارزیابی کردیم: مورتالیتی (0 تا 30 روز)، پنومونی، انفارکتوس میوکارد، حوادث مغزی‌عروقی، وضعیت گیجی حاد، کاهش نرخ ترومبوز وریدهای عمقی در غیاب ترومبوپروفیلاکسی قوی، و بازگشت بیمار به منزل خود. تعداد مطالعاتی که دیگر تکنیک‌های بیهوشی را مقایسه کردند، محدود بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.