نقش مسدودکننده‌های کانال کلسیم در درمان بیماران مبتلا به پدیده رینود

پدیده رینود (Raynaud’s phenomenon; RP) اختلالی است که به دلیل اسپاسم عروق، منجر به کاهش جریان خون به انگشتان دست و پا می‌شود. علائم شامل تغییر رنگ (مانند سفید شدن نوک انگشت و بعد آبی و/یا قرمز شدن)، درد، و در موارد شدید، زخم‌های باز انگشتان است. سرما، استرس و ناراحتی‌های عاطفی شایع‌ترین دلایل حمله رینود هستند. هیچ بیماری زمینه‌ای با RP اولیه ارتباط ندارد. RP ثانویه با شرایط زمینه‌ای مانند اسکلروز سیستمیک همراه است.

این مرور بر اساس مطالعات منتشر شده تا 19 می 2017، منافع و آسیب‌های مسدودکننده‌های کانال کلسیم (calcium channel blockers; CCBs) را در مقایسه با دارونما (placebo) (ماده‌ای که به نظر می‌رسد همان داروی فعال است اما دارای ماده فعال نیست) برای درمان بیماران مبتلا به RP ارزیابی کرد. CCB‌ها داروهایی هستند که جریان خون را به انگشتان افزایش می‌دهند و معمولا به‌عنوان خط اول درمان برای بیماران مبتلا به RP استفاده می‌شوند. هدف این مرور تعیین منافع و مضرات کلی CCB‌ها، بر اساس دوز و نوع دارو و نوع RP (اولیه در مقابل ثانویه) بود.

ویژگی‌های مطالعه

ما 38 مطالعه را با 982 فرد 18 سال و بالاتر شناسایی و انتخاب کردیم که دچار بیماری با مدت و شدت متفاوت بودند. نه مطالعه بیماران مبتلا به RP اولیه، پنج مطالعه بیماران مبتلا به RP ثانویه، و بقیه مطالعات، بیماران را با هر دو نوع RP مورد بررسی قرار دادند. مدت‌ زمان کارآزمایی‌ها 2 تا 20 هفته بود.

این مرور چه چیزی را در مورد کاربرد CCBها در مقابل دارونما برای RP یافت؟

نویسندگان مرور دریافتند که:

- CCB‌ها احتمالا تعداد، شدت، و ارزیابی کلی بیمار را از حملات رینود اندکی کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت متوسط، کاهش سطح کیفیت به دلیل عدم دقت یا ناهمگونی کاهش یافت)؛

- CCB‌ها ممکن است مدت ‌زمان و درد حملات رینود را اندکی بهبود دهند (شواهد با کیفیت پائین، به دلیل عدم دقت یا تناقض کاهش یافت)؛

- به دلیل کمبود داده‌ها و میزان بالای خروج بیماران از مطالعه، اثرات CCB‌ها بر خطر خروج بیماران به دلیل اثرات جانبی درمان نامشخص است؛

- شایع‌ترین اثرات جانبی عبارت بود از سردرد، سرگیجه، حالت تهوع، تپش قلب، و ورم مچ پا؛ و

- عوارض جانبی جدی (مرگ یا بستری شدن) گزارش نشد.

بهترین برآوردها در مورد آنچه که برای افراد مبتلا به RP که به مدت 2 تا 20 هفته CCB‌ها را دریافت می‌کنند، رخ می‌دهد

هنگامی‌که محققان هر دو RP اولیه و ثانویه را در نظر گرفتند، گزارش دادند 528 فردی که CCB‌ها را مصرف کردند نسبت به کسانی که دارونما مصرف کردند، دچار شش حمله کمتر در هفته شدند. افرادی که CCB دریافت کردند، به‌طور متوسط 8 حمله در هفته داشتند، در مقایسه با 14 حمله در هفته برای افرادی که دارونما دریافت کردند.

مدت‌ زمان حملات (به دقیقه) برای افرادی که CCB یا دارونما دریافت کردند تقریبا مشابه بود. با این حال، این یافته بر اساس تعداد اندکی از افراد به دست آمد.

شدت حملات اندازه‌گیری شده در مقیاس 10 سانتی‌متری (نمرات پائین‌تر نشان‌دهنده حملات با شدت کمتر) با CCB‌ها، 0.62 سانتی‌متر پائین‌تر بود؛ یعنی معادل با 6% کاهش. شدت حمله برای افرادی که CCB دریافت کردند، 6.1 سانتی‌متر، در مقابل 6.7 سانتی‌متر برای افرادی ارزیابی شد که دارونما دریافت کردند.

درد، در مقیاس 0 تا 10، به میزان 1.5 نقطه (15% کاهش مطلق، امتیاز پائین‌تر به معنی درد کمتر) با CCB‌ها در مقایسه با دارونما کاهش یافت. افرادی که CCB دریافت کردند، نمره درد 1.6 نقطه را در مقابل نمره 3.1 نقطه برای افراد دریافت کننده دارونما گزارش گردند.

ناتوانی کلی در مقیاس 0 تا 10، در افراد دریافت کننده CCB‌ها در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما 0.4 نقطه کاهش یافت (%4 کاهش مطلق، نمره پائین‌تر به معنی ناتوانی کمتر). افرادی که CCB دریافت کردند، نمره ناتوانی 3.5 نقطه را در مقایسه با 3.9 نقطه برای افراد دریافت کننده دارونما گزارش کردند.

از 100 نفری که CCB دریافت کردند، شش نفر بیشتر به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (6% خروج بیشتر). از 100 فرد دریافت کننده CCB تعداد 25 نفر و در مقابل از 100 فرد دریافت کننده دارونما، 19 نفر از مطالعه خارج شدند.

این مرور نشان می‌دهد که CCB‌ها (به‌ویژه داروهای کلاس دی‌هیدروپیریدین (dihydropyridine) از قبیل نیفدیپین (nifedipine)) در دوزهای بالاتر می‌توانند برای مدیریت RP، به‌ویژه RP اولیه مفید باشند. هرچند شرکت‌کنندگانی که CCB دریافت کرده بودند، به دلیل اثرات جانبی درمان اندکی بیشتر از مطالعه خارج شدند، اثرات جانبی گزارش‌ شده جدی نبودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط، نشان داد که CCB‌ها (بخصوص کلاس دی‌هیدروپیریدین) می‌توانند در کاهش تعداد دفعات، مدت، شدت حملات، درد و ناتوانی مرتبط با پدیده رینود مفید باشند. دوزهای بالاتر شاید مؤثرتر از دوزهای پائین‌تر بوده و این CCB‌ها می‌توانند در پدیده اولیه رینود مؤثرتر باشند. هرچند خروج بیماران بیش‌تری از مطالعه، به دلیل عوارض جانبی در گروه‌های درمانی وجود داشت، عوارض جانبی جدی گزارش نشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پدیده رینود (Raynaud's phenomenon) یک بیماری انقباضی عروقی (وازواسپاستیک) است که با رنگ‌پریدگی انگشتان (digital pallor)، سیانوز (تغییر رنگ پوست) و درد عضو شناخته می‌شود. پدیده رینود اولیه با بیماری زمینه‌ای همراه نیست، اما پدیده رینود ثانویه با اختلالات بافت همبند مانند اسکلروز سیستمیک، لوپوس اریتماتوس سیستمیک، و بیماری بافت همبند ترکیبی همراه است. مسدودکننده‌های کانال کلسیم به اتساع عروق کمک کرده و معمولا زمانی که درمان دارویی برای پدیده رینود لازم باشد، استفاده می‌شوند.

اهداف: 

ارزیابی منافع و مضرات مسدودکننده‌های کانال کلسیم (calcium channel blockers; CCBs) در برابر دارونما (placebo) برای درمان افراد مبتلا به پدیده رینود با توجه به نوع رینود (اولیه و ثانویه) و نوع و دوز CCBها.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (19 می 2017)؛ MEDLINE (1946 تا 19 می 2017)؛ Embase (1947 تا 19 می 2017)، clinicaltrials.gov، و پورتال بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. ما محدودیت‌های زبانی را اعمال نکردیم. همچنین کتاب‌شناختی‌های مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم و با متخصصان کلیدی برای یافتن داده‌های اضافی و منتشر نشده تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مسدودکننده‌های کانال کلسیم را در برابر دارونما مقایسه ‌کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌های کارآزمایی را استخراج کردند. ما از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور شامل 38 RCT (33 متقاطع) با میانگین مدت 7.4 هفته و 982 شرکت‌کننده بود؛ با این حال تمام کارآزمایی‌ها همه پیامدهای مورد نظر را گزارش نکردند. نه مورد از کارآزمایی‌های شناخته شده، بیماران مبتلا به پدیده رینود اولیه (365 = N) را مطالعه کردند، پنج مورد، بیماران مبتلا به پدیده رینود ثانویه (63 = N) و مابقی، ترکیبی را از بیماران مبتلا به پدیده رینود اولیه و ثانویه (554 = N) آزمودند. بیش‌ترین تعداد مواجهه با انواع خطر سوگیری مربوط می‌شد به داده‌های ناقص مرتبط با پیامد و گزارش‌دهی ضعیف روش‌های تصادفی‌سازی و تخصیص.

زمانی که محققان هر دو پدیده رینود اولیه و ثانویه را در نظر گرفتند، شواهدی با کیفیت متوسط (به دلیل تناقض در یافته‌ها، کاهش یافت) به دست آمده از 23 کارآزمایی با 528 شرکت‌کننده نشان داد که مسدودکننده‌های کانال کلسیم (CCBها) در کاهش تعداد حملات، برتر از دارونما بودند. CCB‌ها، میانگین تعداد حملات را در هفته در مقایسه با 13.7 حمله در هر هفته با دارونما، به شش بار کاهش دادند (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD): 6.13-؛ 95% CI؛ 6.60 - تا 5.67-؛ I² = 98%). زمانی که نویسندگان مرور، مطالعه Kahan 1985C را کنار گذاشتند، یک کارآزمایی، کاهش بسیار زیادی را در تعداد حملات نشان داد، داده‌ها حاکی از آن بودند که CCBها تعداد حملات را به 2.93 بار در هفته کاهش دادند (95% CI؛ 3.44 - تا 2.43-؛ I² = 77%).

شواهدی با کیفیت پائین (به دلیل عدم دقت و تناقض، کاهش یافت) به دست آمده از شش کارآزمایی با 69 شرکت‌کننده نشان داد که تفاوت آماری معنی‌دار یا تفاوت بالینی معنی‌داری از لحاظ میانگین مدت حملات بین CCB‌ها و دارونما وجود نداشت (WMD؛ 1.67- دقیقه؛ 95% CI؛ 3.29- تا 0)؛ یعنی 9-% تفاوت (95% CI؛ 18-% تا 0%).

شواهدی با کیفیت متوسط (کاهش کیفیت به دلیل تناقض) مبتنی بر 16 کارآزمایی و 415 شرکت‌کننده بر اساس یک مقیاس آنالوگ بصری 10 سانتی‌متری (امتیازات پائین‌تر نشان‌دهنده شدت کمتر) نشان داد که CCB‌ها شدت حمله را به 0.62 سانتی‌متر کاهش دادند (95% CI؛ 0.72- تا 0.51-)؛ یعنی به ترتیب، معادل کاهش درصد مطلق و نسبی تا 6% (95% CI؛ 11-% تا 8-%) و 9% (95% CI؛ 11-% تا 8-%)، که ممکن است از لحاظ بالینی معنی‌دار نباشند.

بهبود درد رینود (شواهد با کیفیت پائین که به دلیل عدم دقت و تناقض کاهش یافتند) و عدم توانایی که با ارزیابی کلی بیمار (patient global assessment) اندازه‌گیری شد (شواهد با کیفیت متوسط؛ کاهش درجه به دلیل بی‌دقتی) CCB‌ها را ترجیح داد (درد: WMD؛ 1.47- سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 2.21- تا 0.74-؛ ارزیابی کلی بیمار: WMD؛ 0.37- سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0؛ زمانی که بر اساس مقیاس آنالوگ بصری 0 تا 10 سانتی‌متر ارزیابی شدند، امتیازات پائین‌تر نشان‌دهنده درد و ناتوانی کمتر است). با این ‌حال، این برآوردهای اثر احتمالا دارای توان آزمون کافی نبودند، چرا که بر اساس تعداد محدود شرکت‌کنندگان، به ترتیب 62 و 92 بودند. برای ارزیابی درد، درصد بهبود مطلق و نسبی به ترتیب 15% (95% CI؛ 22-% تا 7-%) و 47% (95% CI؛ 71-% تا 24-%) بودند. برای ارزیابی کلی بیمار، درصد بهبود مطلق و نسبی به ترتیب 4% (95% CI؛ 7-% تا 0%) و 9% (95% CI؛ 19-% تا 0%) بودند.

تجزیه‌وتحلیل زیرگروه بر اساس نوع رینود، نوع CCB و دوز CCB نشان می‌دهد که CCBهای دی‌هیدروپیریدین (dihydropyridine) در دوزهای بالاتر ممکن است برای رینود اولیه مؤثرتر از رینود ثانویه باشند و CCB‌ها احتمالا اثر بیشتری بر رینود اولیه نسبت به رینود ثانویه دارند. با این‌حال، تفاوت‌ها کوچک بودند و برای همه پیامدها یافت نشدند. CCBهای دی‌هیدروپیریدین مورد مطالعه قرار گرفتند، زیرا آن‌ها زیرگروهی از CCBهایی هستند که اثر انتخابی روی قلب ندارند و به‌طور مرسوم در درمان RP مورد استفاده قرار می‌گیرند، در حالی‌که سایر CCBها مانند وراپامیل (verapamil) به‌طور معمول استفاده نمی‌شوند و دیلتیازم (diltiazem) به‌عنوان زیرمجموعه خط اول برای CCB‌ها استفاده نمی‌شود. بیشتر داده‌های کارآزمایی مربوط به نیفدیپین (nifedipine) بود.

اثرات جانبی منجر به خروج از مطالعات به دلیل CI گسترده غیر-قطعی بودند (خطر نسبی (RR): 1.30؛ 95% CI؛ 0.51 تا 3.33) به دست آمده از دو مطالعه موازی با 63 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت پائین که به دلیل عدم دقت و نرخ فرسایش بالا کاهش یافت)؛ درصد تفاوت مطلق و نسبی در میزان خروج از مطالعه به ترتیب، 6% (95% CI؛ 14-% تا 26%) و 30% (95% CI؛ 49-% تا 233%). در کارآزمایی‌های متقاطع، هرچند متاآنالیز انجام نشد، خروج بیماران از مطالعه با CCB‌ها شایع‌تر از دارونما بود. شایع‌ترین اثرات جانبی عبارت بودند از سردرد، سرگیجه، حالت تهوع، تپش قلب، و ورم مچ پا. با این‌حال در همه کارآزمایی‌ها، هیچ عوارض جانبی جدی (مرگ یا بستری شدن) گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری