نیتریک اکسید در درمان نارسایی تنفسی در نوزادان متولد شده در دوران ترم یا نزدیک ترم

سوال مطالعه مروری آیا گاز نیتریک اکسید استنشاقی (inhaled nitric oxide gas)، اضافه شده به درمان استاندارد، برای نوزادان ترم یا نزدیک ترم که بیماری ریوی منجر به کاهش سطح اکسیژن دارند، سودمند است؟ به‌طور مشخص، از نرخ مرگ‌ومیر یا تعداد نوزادانی که نیاز به درمان ECMO بسیار تهاجمی دارند، می‌کاهد؟

پیشینه: نیتریک اکسید یک مولکول طبیعی است که رگ‌های خونی را شل می‌کند و زمانی که با گازهایی که بیمار تنفس می‌کند، مخلوط شود، فعال می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه: در یک جست‌وجوی به‌روز شده در فوریه 2016، نویسندگان مرور، تعداد 17 مطالعه را برای ورود به این مرور در نظر گرفتند. اکثر نتایج گزارش شده در این مرور از 10 مطالعه با کیفیت متوسط تا بالا به دست آمده بود که نیتریک اکسید استنشاقی (inhaled nitric oxide; iNO) را در برابر درمان استاندارد بدون iNO مقایسه کرده بودند. شش مطالعه شروع iNO را زمانی که نوزادان کمتر بیمار بودند، با انتظار برای اینکه آنها بیمارتر شوند، و سپس درمان آنها را، مقایسه کرده بودند. این مطالعات کوچک‌تر بودند و فقط یک مورد کارآزمایی از کیفیت بالایی برخوردار بود.

نتایج کلیدی: نیتریک اکسید استنشاقی ایمن است و می‌تواند به بعضی از نوزادان ترم مبتلا به نارسایی تنفسی که به روش‌های دیگر حمایتی پاسخ نمی‌دهند، کمک کند. این دارو باعث افزایش میزان اکسیژن در خون نوزادان می‌شود و به نظر می‌رسد احتمال بیشتری دارد نوزادان بدون نیاز به ECMO، که یک درمان بسیار تهاجمی با عوارض بسیار است، زنده بمانند. متاسفانه، مزایای iNO در نوزادانی که نارسایی تنفسی آنها ناشی از فتق دیافراگم است، مشخص نیست. این دارو عوارض جانبی کوتاه‌-مدت یا طولانی‌مدت را نشان نداده است. هیچ علائمی نشان نداده که استفاده زودهنگام iNO مفیدتر یا با تعداد بیشتری از نوزادان درمان شده همراه باشد و شمار مرگ‌ومیر یا نیازمند به ECMO هم به میزان قابل توجهی کاهش نمی‌یابد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نیتریک اکسید استنشاقی با غلظت اولیه 20 ppm برای نوزادان ترم و نزدیک ترم مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیک که فتق دیافراگمی ندارند، موثر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نیتریک اکسید (nitric oxide; NO) یک تنظیم کننده درجه انقباض (tone) عروق اصلی اندوژن (endogenous regulator of vascular) است. گاز نیتریک اکسید استنشاقی (inhaled nitric oxide; iNO) استنشاقی به عنوان درمان هیپرتانسیون ریوی پایدار در نوزادان مورد بررسی قرار گرفته است.

اهداف: 

تعیین اینکه درمان نوزادان هیپوکسمیک (hypoxaemic) ترم و نزدیک ترم با iNO، اکسیژناسیون را بهبود داده و نرخ مرگ‌ومیر و استفاده از اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO) را کاهش می‌دهد، یا پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از شیوه جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 1)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا ژانویه 2016)؛ Embase (از 1980 تا ژانویه 2016) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا ژانویه 2016) را جست‌وجو کنیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. با محققان اصلی مطالعاتی که به صورت چکیده منتشر شده بودند برای دریافت اطلاعات لازم تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات تصادفی‌سازی شده از iNO در نوزادان ترم و نزدیک ترم مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیک، با پیامدهای مرتبط بالینی، از جمله مرگ‌ومیر، استفاده از ECMO و اکسیژناسیون.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما کارآزمایی‌ها را تجزیه‌وتحلیل کردیم تا کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از معیارهای گروه مرور نوزادان در کاکرین ارزیابی کنیم. مورتالیتی، اکسیژناسیون، پیامدهای کوتاه‌-مدت بالینی (به خصوص استفاده از ECMO) و پیامدهای طولانی‌مدت رشد را در جدول آوردیم.

آمار: برای پیامدهای طبقه‌بندی شده، تخمین معمول را برای خطرات نسبی و تفاوت‌های خطر محاسبه کردیم. برای متغیرهای پیوسته، تخمین‌های معمول را برای تفاوت‌های میانگین وزن‌دهی شده محاسبه کردیم. از 95% فواصل اطمینان استفاده کردیم و یک مدل اثر-ثابت برای متاآنالیز شکل دادیم.

نتایج اصلی: 

17 مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط را یافتیم که شامل نوزادان ترم و نزدیک ترم مبتلا به هیپوکسی (hypoxia) بودند.

ده کارآزمایی، iNO را در برابر کنترل (دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد بدون iNO) در نوزادان با نمره متوسط یا شدید بیماری مقایسه کرده بودند (Ninos 1996؛ Roberts 1996؛ Wessel 1996؛ Davidson 1997؛ Ninos 1997؛ Mercier 1998؛ Christou 2000؛ Clark 2000؛ INNOVO 2007؛ Liu 2008). Mercier 1998 درمان iNO را در برابر کنترل مقایسه کرده بود، اما اجازه بازگشت به درمان با iNO را برای نوزادانی که معیارهای مشابه شدت بیماری پس از دو ساعت داشتند، داده بود. این کارآزمایی هم نوزاد نارس و هم ترم را در خود جای داده بود، اما اغلب نتایج را برای دو گروه به‌طور جداگانه گزارش کرده بود. Ninos 1997 فقط نوزادان مبتلا به فتق دیافراگم مادرزادی را مورد بررسی قرار داده بود.

یک کارآزمایی، iNO را در برابر ونتیلاسیون با فرکانس بالا مقایسه کرده بود (Kinsella 1997).

شش کارآزمایی، نوزادان با نمره وخامت متوسط بیماری (شاخص اکسیژناسیون (oxygenation index; OI) یا تفاوت اکسیژن آلوئولی-شریانی (A-aDO2)) را در مطالعه گنجانده و آنها را به گروه‌های درمان فوری با iNO یا درمان iNO فقط پس از تشدید معیارها تقسیم کرده بودند (Barefield 1996؛ Day 1996؛ Sadiq 1998؛ Cornfield 1999؛ Konduri 2004؛ Gonzalez 2010).

نیتریک اکسید استنشاقی به نظر موجب بهبود پیامدها در نوزادان ترم و نزدیک ترم هیپوکسمیک با کاهش بروز مرگ‌ومیر در نقطه پایانی ترکیبی یا استفاده از ECMO است (شواهد با کیفیت بالا). این کاهش به علت کاهش استفاده از ECMO (با تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برابر 5.3) بود؛ مورتالیتی تحت تاثیر قرار نگرفته بود. اکسیژناسیون در تقریبا 50% از نوزادانی که iNO دریافت کرده بودند، بهبود یافته بود. OI با میانگین (وزن‌دهی شده) 15.1 درون 30 تا 60 دقیقه پس از شروع درمان کاهش یافته و فشار نسبی اکسیژن شریانی (PaO2) با میانگین 53 میلی‌متر جیوه افزایش یافته بود. اینکه نوزادان شواهد مشخصی از هیپرتانسیون ریوی پایدار در نوزادان (persistent pulmonary hypertension of the newborn; PPHN) در اکوکاردیوگرافی (echocardiographic) داشته باشند، به نظر نمی‌رسید که واکنش به iNO را تحت تاثیر قرار دهند. پیامدها در نوزادان مبتلا به فتق دیافراگم بهبود نیافته بود؛ پیامدها اندکی، اما نه به میزان معنادار، با iNO بدتر شده بود (شواهد با کیفیت متوسط).

پیامدهای بالینی در نوزادانی که iNO را در زمان معیارهای کمتر شدید دریافت کرده بودند، بهتر از کسانی نبود که وارد مطالعه شده بودند، اما فقط در صورتی درمان دریافت کرده بودند که وضعیت آنها بدتر شده بود. تعداد کمتری از نوزادانی که iNO را زودهنگام دریافت کرده و معیارهای درمان دیرهنگام را نشان دادند، بیانگر این است که iNO زودتر، پیشرفت بیماری را کاهش می‌دهد، اما مورتالیتی و نیاز به ECMO را کاهش نمی‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط). بروز ناتوانی، بروز ناشنوایی و نمرات رشد نوزادان همگی بین بازماندگان تست شده، چه آنها که iNO دریافت کرده بودند و چه کسانی که دریافت نکرده بودند، مشابه بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری