سوال
ما می‌خواستیم اثربخشی بلع‌درمانی را برای بازماندگان استروک مبتلا به دیسفاژی (dysphagia) (مشکل در بلع) ارزیابی کنیم. در این رابطه بلع‌درمانی را در بازماندگان تا شش ماه پس از استروک بررسی کردیم.
پیشینه
استروک اغلب باعث دشواری در بلعیدن می‌شود. این وضعیت می‌تواند منجر به خفگی، عفونت‌های قفسه سینه، کیفیت ضعیف زندگی، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان و افزایش خطر مرگومیر یا ترخیص برای دریافت مراقبت در خانه شود. هدف درمان برای بهبود بلع افزایش سرعت بهبود عمل بلع و کاهش این خطرات است.
ویژگی‌های مطالعه
این یک نسخه به‌روز از مروری است که نسخه اصلی آن در سال 1999 منتشر شد و قبلا در سال 2012 به‌روز شده است. در حال حاضر در مجموع 41 مطالعه را وارد کرده‌ایم (2660 شرکت‌کننده)، و شواهد تا جون 2018 به‌روز است. بلع‌درمانی (swallowing therapy) شامل چندین نوع درمان مختلف بود و ما هشت مورد از این درمان‌ها را بررسی کردیم: طب سوزنی (11 مطالعه)، مداخلات رفتاری (نه مطالعه)، دارودرمانی (سه مطالعه)، تحریک الکتریکی عصبی‌عضلانی (NMES؛ شش مطالعه)، تحریک الکتریکی فارنژیال (PES؛ چهار مطالعه)، تحریک فیزیکی (سه مطالعه)، تحریک ترانس‌کرانیال به کمک جریان مستقیم (tDCS؛ دو مطالعه) و تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (TMS؛ نه مطالعه).
نتایج کلیدی
بلع‌درمانی منجر به مرگومیر یا معلولیت کمتر میان بازماندگان استروک، یا منجر به بلع ایمن‌تر پس از درمان نشد. با این حال، برخی از درمان‌های فردی بلع به نظر می‌رسد مدت زمان بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهند، احتمال ابتلا را به عفونت قفسه سینه یا پنومونی کاهش می‌دهند، یا توانایی بلعیدن و ریکاوری مشکلات بلع را بهبود می‌بخشند. بسیاری از درمان‌های بلع شامل روش‌های مختلف ارائه غذا بود، بنابراین هنوز مشخص نیست کدام رویکرد برای هر نوع درمان موثرتر است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به‌طور کلی بسیار پائین، پائین، یا متوسط بود. مطالعات با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز هستند.
شواهد با کیفیت متوسط و پائین نشان می‌دهد که بلع‌درمانی تاثیر قابل توجهی بر پیامدهای مرگومیر یا وابستگی/معلولیت، مرگومیر موردی در پایان کارآزمایی، یا نمره نفوذ آسپیراسیون ندارد. با این حال، بلع‌درمانی ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان، دیسفاژی و عفونت‌های قفسه سینه را کاهش داده و ممکن است توانایی بلعیدن را بهبود ببخشد. با این حال، این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت متغیر، شامل مداخلات متغیر استوار است. برای تست کردن اینکه مداخلات خاص موثر هستند یا خیر، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا مورد نیاز هستند.
دیسفاژی (dysphagia) (مشکلات بلع)، که پس از استروک شایع است، با افزایش خطر مرگومیر یا وابستگی، وقوع پنومونی (pneumonia)، کیفیت پائین زندگی و طولانی شدن مدت زمان بستری در بیمارستان همراه است. هدف درمان‌های ارائه شده برای بهبود دیسفاژی، تسریع بهبود عملکرد بلع و کاهش این خطرات است. این یک نسخه به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 1999 منتشر و در سال 2012 به‌روز شد.
بررسی تاثیر بلع‌درمانی بر مرگومیر یا وابستگی میان بازماندگان استروک مبتلا به دیسفاژی درون شش ماه پس از رخداد استروک.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (26 جون 2018)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 6، 2018) در کتابخانه کاکرین (در 26 جون 2018 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE (26 جون 2018)؛ Embase (26 جون 2018)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (26 جون 2018)، Web of Science Core Collection (26 جون 2018)؛ SpeechBITE (28 جون 2016)؛ ClinicalTrials. Gov (26 جون 2018) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (26 جون 2018)، را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین Google Scholar (7 جون 2018) و فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط و مقالات مروری را جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مداخلات برای افراد مبتلا به دیسفاژی و استروک اخیر (درون ماه گذشته) بودیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند، و اختلافات را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور (PB) حل کردند. از مدل‌های اثرات-تصادفی برای محاسبه نسبت‌های شانس (ORs)، تفاوت‌های میانگین (MDs) و تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) استفاده کردیم و 95% فواصل اطمینان (CIs) را برای هر یک ارائه کردیم.
پیامد اولیه پیامد عملکردی بود، که در پایان کارآزمایی، تحت عنوان مرگومیر یا وابستگی (یا مرگومیر یا معلولیت) تعریف شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگومیر موردی در پایان کارآزمایی، طول مدت بستری بیمار، نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به دیسفاژی در پایان کارآزمایی، توانایی بلع، نمره نفوذ آسپیراسیون (aspiration)، یا پنومونی، زمان عبور فارنژیال، نهادینه‌سازی و تغذیه.
ما 27 مطالعه جدید (1777 شرکت‌کننده) را به این نسخه به‌روز اضافه کردیم که در مجموع شامل 41 کارآزمایی شد (2660 شرکت‌کننده).
اثربخشی بلع‌درمانی را به صورت کلی و در زیر-گروه‌ها بر اساس نوع مداخله ارزیابی کردیم: طب سوزنی (11 مطالعه)، مداخلات رفتاری (نه مطالعه)، دارودرمانی (سه مطالعه)، تحریک الکتریکی عصبی‌عضلانی (NMES؛ شش مطالعه)، تحریک الکتریکی فارنژیال (PES؛ چهار مطالعه)، تحریک فیزیکی (سه مطالعه)، تحریک ترانس‌کرانیال به کمک جریان مستقیم (tDCS؛ دو مطالعه) و تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (TMS؛ نه مطالعه).
بر اساس داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (دو مجموعه داده) بلع‌درمانی تاثیری بر پیامد اولیه نداشت (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.75؛ 306 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I²؛ 0.86 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). در پایان کارآزمایی بلع‌درمانی تاثیری بر مرگومیر موردی نداشت (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.52؛ 766 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ 6% = I²؛ 0.99 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). بلع‌درمانی احتمالا طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش داد (MD: -2.9؛ 95% CI؛ 5.65- تا 0.15-؛ 577 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ 11% = I²؛ 0.04 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). بر اساس تست برای تفاوت‌های زیر-گروه، محققان شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نیافتند (0.54 = P). بلع‌درمانی ممکن است نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به دیسفاژی را در پایان کارآزمایی کاهش دهد (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.55؛ 1487 شرکت‌کننده؛ 23 مطالعه؛ 0% = I²؛ 0.00001 = P؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج کارآزمایی بر اساس تست مربوط به تفاوت‌های زیر-گروه هیچ شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نشان نمی‌دهد (0.91 = P). بلع‌درمانی ممکن است توانایی بلعیدن را بهبود بخشد (SMD: -0.66؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.32-؛ 1173 شرکت‌کننده؛ 26 مطالعه؛ 86% = I²؛ 0.0002 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بر اساس تست مربوط به تفاوت‌های زیر-گروه هیچ شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نیافتیم (0.09 = P). برای این مداخلات به ناهمگونی متوسط تا قابل توجهی بین کارآزمایی‌ها اشاره کردیم. بلع‌درمانی نمره نفوذ آسپیراسیون را کاهش نداد (یعنی آسپیراسیون رادیولوژیک را کاهش نداد) (SMD: -0.37؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.00-؛ 303 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ 46% = I²؛ 0.05 = P؛ شواهد با کیفیت پائین). بلع‌درمانی ممکن است بروز عفونت قفسه سینه یا پنومونی را کاهش دهد (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.78؛ 618 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ 59% = I²؛ 0.009 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.