ویتامین آنتی‌اکسیدان و مکمل‌های مینرال برای کاهش سرعت پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD)

هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم ویتامین آنتی‌اکسیدان (antioxidant vitamin) و مکمل‌های مینرال (mineral supplements) سرعت پیشرفت AMD را کاهش داده و از وقوع از بین رفتن بینایی پیشگیری می‌کنند یا خیر. پژوهشگران کاکرین برای پاسخ به این سوال، تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کرده و 19 مطالعه به دست آوردند.

پیام‌های کلیدی
استفاده از مکمل‌ مولتی‌ویتامین آنتی‌اکسیدان ممکن است سرعت پیشرفت AMD را کاهش دهد. بیش‌تر مزیت حاصل از این مکمل‌ در افرادی قابل مشاهده است که دارای شانس بالاتری از پیشرفت هستند. اگرچه مکمل‌های ویتامین به‌طور کلی ایمن به شمار می‌آیند، مطالعات وارد شده در این مرور به دلیل آن‌که در مجموع بسیار کوچک بودند، شواهد خوبی مبنی بر ایمن بودن آنها ارائه نکردند.

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
AMD وضعیتی در ناحیه مرکزی (central area) (ماکولا (macula)) قسمت خلفی چشم (شبکیه چشم (retina)) است. ماکولا در اثر افزایش سن دچار دژنراسیون (degenerates) می‌شود. در برخی افراد، این زوال (deterioration) سریع‌تر اتفاق افتاده و با ایجاد تغییر شکل ظاهری خاصی در قسمت خلفی چشم خود را نشان می‌دهد. در مراحل اولیه بیماری (early AMD)، لکه‌های زردرنگی (دروزن (drusen)) در ناحیه زیر شبکیه چشم حین معاینه چشم توسط متخصص چشم‌پزشک می‌توانند رویت شوند. فرد مبتلا احتمالا از این مشکل ایجاد شده برای او آگاه نخواهد بود. مادامی که AMD پیشرفت می‌کند، می‌تواند از بین رفتن سلول‌های ناحیه خلفی چشم را که برای بینایی مورد نیاز هستند، به دنبال داشته باشد. این حالت تحت عنوان آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) شناخته می‌شود. برخی مواقع، رگ‌های خونی جدید (خطرناکی) در ماکولا رشد می‌کنند. این رگ‌های خونی جدید ممکن است خونریزی کرده و باعث ایجاد اسکار شوند. این حالت تحت عنوان نئوواسکولار (neovascular) یا AMD مرطوب (wet AMD) شناخته می‌شود. هر گونه آسیب به ماکولا می‌تواند بینایی، به ویژه بینایی مرکزی، را تحت تاثیر قرار دهد. AMD نئوواسکولار و آتروفی جغرافیایی تحت عنوان AMD پیشرفته (late AMD) شناخته می‌شوند.

اینکه ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان ممکن است به حفاظت از ماکولا در برابر این زوال و از دست رفتن بینایی کمک کنند، امکان‌پذیر است. ویتامین C؛ E، بتا-کاروتن (beta‐carotene)، لوتئین (lutein)، زیگزانتین (zeaxanthin)، و زینک (zinc) نمونه‌هایی از ویتامین‌های آنتی‌اکسیدانی هستند که معمولا در مکمل‌های ویتامین یافت می‌شوند.

پژوهشگران کاکرین فقط تاثیرات این مکمل‌ها را در افراد مبتلا به AMD بررسی کرده بودند. مرور دیگری از کاکرین وجود دارد که به بررسی تاثیرات این مکمل‌ها در افرادی پرداخته که از قبل مبتلا به AMD نبوده‌اند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پژوهشگران کاکرین 19 مطالعه مرتبط به دست آوردند. ده مطالعه در اروپا، شش مطالعه در امریکا، دو مطالعه در چین و یک مطالعه در استرالیا اجرا شده بودند. این مطالعات مکمل‌های مولتی‌ویتامین، زینک، ویتامین E و لوتئین و زیگزانتین را با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند.

• استفاده از ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان به علاوه زینک احتمالا سرعت پیشرفت AMD تا مرحله آخر (late AMD) و از بین رفتن بینایی را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). استفاده از این مکمل‌ها ممکن است باعث بهبود جزئی در کیفیت زندگی افراد شود (شواهد با قطعیت پائین).
• استفاده از لوتئین به تنهایی (یا به صورت ترکیب با زیگزانتین) ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر سرعت پیشرفت AMD تا مرحله آخر و از بین رفتن بینایی داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).
• استفاده از ویتامین E به تنهایی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر سرعت پیشرفت AMD تا مرحله آخر و از بین رفتن بینایی داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین).

اگرچه مکمل‌های ویتامین به طور کلی ایمن به شمار می‌آیند، مطالعات وارد شده به این مرور به دلیل آن‌که مطالعات در مجموع بسیار کوچک بوده و عوارض جانبی به طور ناسازگار گزارش شده بودند، شواهد خوبی مبنی بر ایمن بودن این مکمل‌ها ارائه نکرده بودند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
پژوهشگران کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا 29 مارچ 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

افراد مبتلا به AMD ممکن است به واسطه استفاده از مولتی‌ویتامین، ویتامین آنتی‌اکسیدان و مکمل‌یاری‌ مینرال، دچار تاخیر نسبی در پیشرفت بیماری شوند. این یافته عمدتا از یک کارآزمایی بزرگ که در یک جمعیت آمریکایی با وضعیت تغذیه نسبتا خوب به اجرا درآمده بود، به دست آمد. درباره قابلیت تعمیم‌پذیری این یافته‌ها به جمعیت‌های دیگر چیزی نمی‌دانیم. اگرچه مکمل‌های ویتامین در مجموع ایمن به حساب می‌آیند، ممکن است دارای تاثیرات خطرناکی باشند. یک مرور سیستماتیک از شواهد درباره مضرات مکمل‌های ویتامین مورد نیاز است. مکمل‌های حاوی لوتئین و زیگزانتین به طور گسترده‌ای برای افراد مبتلا به AMD بازاریابی می‌شوند اما مرور ما نشان می‌دهد که این مکمل‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی پیشرفت AMD داشته باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

گفته شده که آنتی‌اکسیدان‌ها ممکن است از طریق واکنش با رادیکال‌های آزاد که در نتیجه فرآیند جذب نور تولید می‌شوند، از آسیب سلولی در شبکیه چشم (retina) پیشگیری کنند. داشتن رژیم غذایی حاوی سطوح بالاتری از ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان و مواد معدنی (minerals) ممکن است خطر پیشرفت دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) را کاهش دهد.

اهداف: 

هدف از این مرور ارزیابی تاثیرات مکمل‌یاری ویتامین آنتی‌اکسیدان یا مینرال روی پیشرفت AMD در افراد مبتلا به AMD بود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در CENTRAL (شماره 2، 2017)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا مارچ 2017)؛ Embase Ovid (از 1947 تا مارچ 2017)؛ AMED (از 1985 تا مارچ 2017)؛ OpenGrey (سیستم اطلاعاتی درباره منابع علمی خاکستری در اروپا (System for Information on Grey Literature in Europe)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استاندارد بین‌المللی (ISRCTN registry) (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها از هیچ گونه محدودیت زمانی یا زبانی استفاده نکردیم. آخرین بار در 29 مارچ 2017 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه مکمل‌یاری ویتامین آنتی‌اکسیدان یا مینرال (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) با دارونما (placebo) یا عدم مداخله در افراد مبتلا به AMD پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده به مرور و استخراج داده‌ها پرداختند. یک نویسنده داده‌ها را وارد RevMan 5 کرده؛ و نویسنده دیگر ورود داده‌ها را کنترل کرد. قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

19 مطالعه را وارد مرور کردیم که در ایالات متحده آمریکا (USA)، اروپا، چین و استرالیا به اجرا درآمده بودند. خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌هایی را که داده‌های آنها وارد مرور شدند، در سطح پائین یا نامشخص قضاوت کردیم.

نه مطالعه به مقایسه مولتی‌ویتامین‌ها با دارونما (placebo) (7 مطالعه) یا عدم درمان (2 مطالعه) در افراد مبتلا به AMD اولیه (early) یا متوسط (moderate) پرداخته بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری درمان از نه ماه تا شش سال متغیر بود؛ طول دوره پیگیری در یک کارآزمایی بیش‌تر از دو سال بود. اکثر شواهد از مطالعه بیماری چشمی وابسته به سن (Age‐Related Eye Disease Study; AREDS) که در USA اجرا شده، به دست آمده بودند. احتمال پیشرفت بیماری AMD تا درجات بالای آن (late AMD) در افرادی که ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان دریافت می‌کردند، کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.90؛ 2445 شرکت‌کننده؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط). این بدان معناست که در افراد با علائم اولیه AMD، که خطر پیشرفت بیماری در آنها پائین است، تعداد موارد پیشرفت بیماری به درجات بالا در هر 1000 نفری که ویتامین دریافت می‌کنند، تقریبا 4 مورد کم‌تر خواهد بود (1 مورد کم‌تر تا 6 مورد کم‌تر). در افرادی که خطر پیشرفت بیماری در آنها بالا است (یعنی افراد مبتلا به AMD متوسط)، تعداد موارد پیشرفت بیماری تا درجات بالا در هر 100 نفری که ویتامین دریافت می‌کنند، تقریبا 8 مورد کم‌تر خواهد بود (3 مورد کم‌تر تا 13 مورد کم‌تر). در یک مطالعه انجام شده روی 1206 نفر، خطر پیشرفت بیماری AMD نئوواسکولار (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.82؛ شواهد با قطعیت متوسط) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.10؛ شواهد با قطعیت متوسط) هر دو پائین‌تر بود؛ هم‌چنین خطر از دست دادن 3 خط یا بیش‌تر از حدت بینایی (lines of visual acuity) نیز کم‌تر بود (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.96؛ 1791 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد با قطعیت پائین به دست آمده از یک مطالعه شامل 110 نفر نشان داد که نمرات کیفیت زندگی (پرسشنامه عملکرد بصری موسسه ملی چشم (National Eye Institute Visual Function Questionnaire)) در افراد درمان شده در مقایسه با افراد درمان نشده بعد از 24 ماه بالاتر بود (تفاوت میانگین (MD): 12.30؛ 95% CI؛ 4.24 تا 20.36).

شش مطالعه لوتئین (lutein) (با یا بدون زیگزانتین (zeaxanthin)) را با دارونما مقایسه کرده بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری از شش ماه تا پنج سال متغیر بود. اکثر شواهد از مطالعه AREDS2 که در USA اجرا شده بود، به دست آمده بودند. خطر پیشرفت AMD تا درجات بالا (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.01؛ 6891 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین)، AMD نئوواسکولار (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.02؛ 6891 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین) و آتروفی جغرافیایی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.05؛ 6891 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین) در افرادی که لوتئین یا زیگزانتین دریافت می‌کنند ممکن است مشابه یا اندکی کم‌تر باشد. خطر پیشرفت بیماری تا از دست رفتن قدرت بینایی به اندازه 15 کلمه یا بیش‌تر در گروه‌های دریافت کننده لوتئین و کنترل مشابه بودند (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.05؛ 6656 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). کیفیت زندگی (اندازه‌گیری شده بر اساس پرسشنامه عملکرد بصری) بین گروه‌های یک مطالعه شامل 108 شرکت‌کننده، مشابه بود (MD: -1.48؛ 95% CI؛ 5.53 تا 8.49؛ شواهد با قطعیت متوسط).

یک مطالعه به اجرا درآمده در استرالیا، ویتامین E را با دارونما مقایسه کرده بود. این مطالعه 1204 نفر را به صورت تصادفی بین یکی از دو گروه دریافت کننده ویتامین E یا دارونما قرار داده و آنها را برای مدت چهار سال پیگیری کرده بود. شرکت‌کنندگان از میان جمعیت عمومی در مطالعه ثبت‌نام شده بودند؛ 19% از آنها دارای AMD بودند. تعداد موارد ابتلا به AMD با درجات بالا کم (N=7) و تخمین اثرگذاری نامطمئن بود (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.31 تا 6.05؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره AMD نئوواسکوالار یا آتروفی جغرافیایی وجود نداشت. هیچ گونه شواهدی از هر نوع تاثیر ناشی از درمان روی از دست رفتن بینایی وجود نداشت (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.47؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی وجود نداشت.

پنج مطالعه زینک (zinc) را با دارونما مقایسه کرده بودند. طول دوره مکمل‌یاری و پیگیری از شش ماه تا هفت سال متغیر بود. احتمال پیشرفت بیماری AMD تا درجات بالا (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.98؛ 3790 شرکت‌کننده؛ 3 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)، AMD نئوواسکولار (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.93؛ 2442 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، آتروفی جغرافیایی (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.10؛ 2442 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا از دست رفتن بینایی (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.00؛ 3791 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) در افرادی که مکمل‌های زینک دریافت می‌کنند، ممکن است کمتر باشد. هیچ داده‌ای درباره کیفیت زندگی گزارش نشده بود.

شواهد با قطعیت بسیار پائینی درباره عوارض جانبی در دسترس بودند، زیرا مطالعات وارد شده به مرور از قدرت کافی برخوردار نبوده و عوارض جانبی به صورت ناسازگار گزارش شده بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری