سوال مطالعه مروری
هدف این مرور، پیدا کردن نوعی از داروهای رقیق کننده خون است که برای پیشگیری از ایجاد لخته‌های خونی در افرادی که به تازگی به دلیل انسداد یک شریان در مغز دچار استروک شده‌اند، بهتر عمل می‌کند.
پیشینه
استروک (stroke) یک بیماری شایع و ناتوان کننده است. انسداد ناگهانی شریان مغزی، که اغلب ناشی از لخته خونی است، علت شایع‌ترین نوع استروک را تشکیل می‌دهد. این نوع، استروک ایسکمیک (ischaemic stroke) نامیده می‌شود. آنتی‌کوآگولانت‌ها (anticoagulants) (داروهای رقیق کننده)، به طور گسترده‌ای در افراد مبتلا به استروک استفاده می‌شود. از آنجایی که استروک یک فوریت پزشکی است و داروهایی که در اورژانس استفاده می‌شود باید به سرعت به جریان خون منتقل شوند، این داروها به صورت تزریقی به بیمار داده می‌شود. آنتی‌کوآگولانت‌های تزریقی که در استروک تست شده‌اند، عبارتند از هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH)، هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparins; LMWH) و هپارینوئید heparinoids). این عوامل ممکن است پس از استروک ایسکمیک به رفع انسداد شریان‌ها کمک کنند و از انسداد دوباره و تشکیل لخته خونی در وریدهای پا (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)) پیشگیری کنند و بنابراین از عوارض کشنده یا ناتوان کننده ناشی از استروک پیشگیری نموده و شانس ریکاوری را بهبود دهد. با این حال، آنها هم‌چنین می‌توانند سبب عوارض خونریزی مضر شوند که می‌تواند هرگونه مزایای درمان را تحت تاثیر قرار دهد.
تاریخ جست‌وجو
این جست‌وجو تا فوریه 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در افراد دارای نشانه‌های آغاز استروک که LMWH یا هپارینوئید را با UFH مقایسه کردند، به جست‌وجو پرداختیم.
نتایج کلیدی
ما نه کارآزمایی را شامل 3137 شرکت‌کننده یافتیم؛ به‌طور کلی این کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری (bias) متوسط بودند (این بدان معنی است که نتایج احتمالا نسبت به زمانی که خطر سوگیری پائین است، کمتر معتبر خواهد بود). هیچ کارآزمایی جدیدی در این مرور به‌روز شده وارد نشد. هیچ کدام از این مطالعات اطلاعات قابل اعتمادی در مورد ناتوانی یا بهبودی پس از استروک گزارش نداد. در مقایسه با UFH هیچ شواهدی از تاثیر LMWH یا هپارینوئید بر مرگ‌ومیر به هر علتی در طول دوره درمان وجود نداشت (کیفیت شواهد پائین بود). اگر چه LMWH یا هپارینوئید به‌طور معنی داری با لخته‌های خونی کمتری در وریدهای پا (DVT) نسبت به UFH همراه بود؛ اما تعداد پیشامدهای مهم مانند هنگامی که لخته خونی در شریانی در ریه باقی می‌ماند (آمبولی ریوی) و خونریزی داخل جمجمه (خونریزی داخل مغزی) خیلی کمتر از آن بود که پی ببریم آسیب‌ها بیشتر از مزایا است یا خیر. برای افراد مبتلا به استروک ایسکمیک که نیاز به درمان فوری با آنتی‌کوآگولانت‌ها دارند، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی شواهد قابل اعتمادی را در مورد توازن خطر و سود هر نوع هپارین ارائه نکردند. برای حل این عدم قطعیت لازم است پژوهش بیشتر در مقیاس بزرگ انجام شوند.
کیفیت شواهد
به طور کلی، در مطالعات وارد شده، خطر سوگیری متوسط بود. با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ما دریافتیم که کیفیت شواهد پائین است.
به نظر می‌رسد درمان با LMWH یا هپارینوئید پس از استروک ایسکمیک حاد وقوع DVT را در مقایسه با UFH استاندارد کاهش می‌دهد؛ اما داده‌های بسیار کمی برای ارائه اطلاعات قابل اطمینان در مورد تاثیرات آن بر سایر پیامدهای مهم، از جمله پیامد عملکرد، مرگ‌ومیر و خونریزی داخل مغزی وجود دارد.
هپارین‌های با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparins; LMWHs) و هپارینوئیدها (heparinoids)، آنتی‌کوآگولانت‌هایی (anticoagulants) هستند که ممکن است تاثیرات آنتی‌ترومبوتیک (antithrombotic) قوی‌تری نسبت به هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) استاندارد داشته باشند، اما خطر عوارض خونریزی کمتری دارد. این یک نسخه به‌روز از مرور اصلی کاکرین درباره این عوامل است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و در سال 2008 به‌روز شد.
تعیین اینکه درمان آنتی‌ترومبوتیک با LMWH یا هپارینوئیدها نسبت به UFH با کاهش میزان افرادی که فوت می‌کنند یا برای فعالیت‌های زندگی روزمره وابسته هستند، مرتبط است یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین جست‌وجو در فوریه 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL: کتابخانه کاکرین شماره 1؛ 2017)؛ MEDLINE (از 1966 تا فوریه 2017)، و Embase (از 1980 تا فوریه 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را تا فوریه 2017 جست‌وجو کردیم: ClinicalTrials.gov، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی EU، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک، ISRCTN registry و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مخدوش نشده که به مقایسه LMWH یا هپارینوئید با UFH استاندارد در افراد مبتلا به استروک ایسکمی حاد پرداختند که در آنها شرکت‌کنندگان درون 14 روز از شروع استروک وارد مطالعه شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مطالعه انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و تجزیهوتحلیل کردند. تفاوت‌ها با بحث حل‌وفصل شد.
ما نه کارآزمایی را شامل 3137 شرکت‌کننده وارد کردیم. برای این مرور به‌روز شده، هیچ کارآزمایی جدیدی را شناسایی نکردیم. هیچ کدام از مطالعات داده‌های مربوط به پیامد اولیه را با جزئیات کافی که مناسب جهت تجزیهوتحلیل برای مرور باشد، ارائه ندادند. به طور کلی، در مطالعات وارد شده، خطر سوگیری متوسط بود. در مقایسه با UFH، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر LMWH یا هپارینوئیدها بر مرگ‌ومیر به هر علتی در طول دوره درمان وجود نداشت (96/1616 تخصیص داده شده به LMWH/هپارینوئیدها در برابر 78/1486 مطالعه تخصیص داده شده به UFH؛ نسبت شانس (OR): 1.06؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.47؛ 8 کارآزمایی؛ 3102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). LMWH یا هپارینوئید در مقایسه با UFH، با کاهش معنی‌داری در ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) همراه بود (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.70؛ 7 کارآزمایی؛ 2585 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تعداد رویدادهای مهم بالینی مانند آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) و خونریزی داخل مغزی (intracranial haemorrhage) بسیار کمتر از آن بود که بتوان تخمین قابل اعتمادی از تاثیرات ارائه کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.