Quels types de médicaments fluidifiant le sang (anticoagulants) sont les plus efficaces pour prévenir la formation de caillots sanguins chez les personnes ayant récemment eu accident vasculaire cérébral (AVC) ?

Question de la revue

Cette revue visait à déterminer quel type de médicament anticoagulant est le plus efficace pour prévenir la formation de caillots de sang chez les personnes ayant récemment été victimes d'un AVC dû au blocage d'une artère dans le cerveau.

Contexte

L'AVC est une maladie courante et invalidante. Le blocage soudain d'une artère allant jusqu'au cerveau, souvent provoqué par un caillot de sang, est la cause du principal type d'accident vasculaire cérébral. On appelle cela un AVC ischémique. Les anticoagulants (des médicaments fluidifiant le sang), sont largement utilisés chez les personnes ayant eu un AVC. Etant donné que les AVC sont une urgence médicale, les médicaments administrés en cas d'urgence doivent rapidement parvenir dans le sang, ceux-ci sont ainsi administrés par injection. Les anticoagulants injectables ayant été testés pour traiter l'accident vasculaire cérébral (AVC) sont l'héparine non fractionnée (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), et les héparinoïdes. Ces agents peuvent favoriser le déblocage des artères, prévenir un nouveau blocage, et prévenir la formation de caillots dans les veines des jambes (une thrombose veineuse profonde, ou TVP) après un AVC ischémique et pourraient prévenir les complications mortelles ou incapacitantes des AVC et améliorer les chances d'une bonne récupération. Cependant, ces agents peuvent également entraîner des complications hémorragiques dangereuses pouvant contrebalancer les bénéfices éventuels.

Date de la recherche

La recherche a été mise à jour en février 2017.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés portant sur des personnes ayant récemment présenté des symptômes d'AVC et ayant comparé les HBPM ou des héparinoïdes à des HNF.

Principaux résultats

Nous avons trouvé neuf essais portant sur 3137 participants ; dans l'ensemble, ces essais présentaient un risque de biais modéré (cela signifie que les résultats sont susceptibles d'être moins crédibles que si le risque de biais était faible). Aucun nouvel essai n'a été inclus dans cette revue mise à jour. Aucune des études n'a rapporté d'informations fiables quant aux incapacités ou à la récupération après un AVC. Par rapport à l'HNF, il n'y avait aucune preuve d'un effet de l'HBPM ou des héparinoïdes concernant la mortalité de toute origine au cours de la période de traitement (la qualité des preuves était faible). Bien que l'HBPM ou les héparinoïdes soient associés à un nombre significativement inférieur de caillots dans les veines des jambes (TVP) comparé à l'HNF, le nombre d'événements majeurs tels que les caillots de sang logés dans une artère des poumons (les embolies pulmonaires) et les saignements à l'intérieur du crâne (les hémorragies intracrâniennes) était trop faible pour savoir si les effets délétères étaient plus importants que les bénéfices. Pour les personnes ayant eu un AVC ischémique nécessitant un traitement immédiat par anticoagulants, les preuves des essais inclus n'ont pas fourni de preuves fiables concernant l'équilibre entre les risques et les bénéfices pour chaque type d'héparine. D'autres recherches à grande échelle seraient nécessaires pour résoudre cette incertitude.

Qualité des preuves

Dans l'ensemble, il y avait un risque modéré de biais dans les études incluses. À l'aide des critères GRADE, nous avons constaté que la qualité globale des preuves était faible.

Conclusions des auteurs: 

Un traitement par HBPM ou par héparinoïdes suite à un AVC ischémique aigu semble réduire la survenue des TVP par rapport à l'HNF standard, mais les données sont trop peu nombreuses pour fournir des informations fiables concernant leurs effets sur d'autres critères de jugement importants, dont le résultat fonctionnel, les décès et les hémorragies intracrâniennes.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et les héparinoïdes sont des anticoagulants qui pourraient avoir des effets anti-thrombotiques supérieurs à l'héparine non fractionnée standard (HNF), mais un plus faible risque de complications hémorragiques. Cet article est une mise à jour de la revue Cochrane originale de ces agents, publiée pour la première fois en 2001 et précédemment mise à jour en 2008.

Objectifs: 

Déterminer si la thérapie anti-thrombotique avec des HBPM ou des héparinoïdes est associée à une réduction de la proportion de personnes décédées ou dépendantes pour les activités de la vie quotidienne par rapport aux HNF.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en février 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) : la Bibliothèque Cochrane numéro 1, 2017), MEDLINE (de 1966 à février 2017) et EMBASE (de 1980 à février 2017). Nous avons également consulté des registres d'essais cliniques jusqu'à février 2017 : ClinicalTrials.gov, l'EU Clinical Trials Register, le Stroke Trials Registry, le registre ISRCTN et l'ICTRP de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS).

Critères de sélection: 

Les essais randomisés non biaisés comparant l'HBPM ou des héparinoïdes à l'HNF standard chez les personnes victimes d'un AVC ischémique aigu, dans lesquels les participants ont été recrutés dans les 14 jours suivant l'apparition de l'AVC.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont choisi les études à inclure, évalué le risque de biais et la qualité des essais et extrait et analysé les données. Les désaccords ont été résolus par la discussion.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf essais portant sur 3137 participants. Nous n'avons identifié aucun nouvel essai à inclure dans cette revue mise à jour. Aucune des études n'a rapporté de données concernant le critère de jugement principal de manière suffisamment détaillée pour permettre les analyses prévues. Dans l'ensemble, il y avait un risque modéré de biais dans les études incluses. Par rapport à l'HNF, il n'y avait aucune preuve d'un effet de l'HBPM ou des héparinoïdes concernant la mortalité toutes causes confondues au cours de la période de traitement (96/1616 participants assignés à l'HBPM/héparinoïdes versus 78/1486 participants assignés à l'HNF ; rapport des cotes (RC) 1,06, IC à 95 % 0,78 à 1,47 ; 8 essais, 3102 participants, preuves de faible qualité). L'HBPM ou les héparinoïdes étaient associés à une réduction significative des thromboses veineuse profondes (TVP) par rapport à l'HNF (RC 0,55, IC à 95 % 0,44 à 0,70, 7 essais, 2585 participants, preuves de faible qualité). Cependant, le nombre d'événements cliniques majeurs tels que les embolies pulmonaires (EP) et les hémorragies intracrâniennes était trop faible pour fournir une estimation fiable des effets.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.