سوال مطالعه مروری
ما خواستیم بی‌خطری و اثربخشی درمان ضد-پلاکت خوراکی را در برابر دارونما (placebo) یا عدم-درمان در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد مقایسه کنیم تا ببینیم داروهای ضد-پلاکت خوراکی تعداد موارد مرگ‌ومیر را کاهش داده و پیامدهای طولانی-مدت را در بازماندگان بهبود می‌بخشند یا خیر.
پیشینه
اکثر سکته‌های مغزی در اثر انسداد ناگهانی یک شریان در مغز، که معمولا به دلیل تشکیل یک لخته خونی است، ایجاد می‌شوند (تحت عنوان سکته مغزی ایسکمیک). درمان فوری با داروهای ضد-پلاکت مانند آسپرین ممکن است از تشکیل لخته‌های جدید پیشگیری کرده و در نتیجه بهبودی پس از سکته مغزی را بهبود ببخشد. با این حال، داروهای ضد-پلاکت نیز ممکن است باعث خونریزی در مغز شوند، که می‌توانند منافع آنها را از بین ببرند.
ویژگی‌های مطالعه
تا آگوست 2020، 11 مطالعه را برای گنجاندن در این مرور یافتیم. این مطالعات شامل 42,226 شرکت‌کننده بودند. از زمان آخرین به‌روزرسانی، سه کارآزمایی جدید اضافه شده‌اند. هم‌چون نسخه قبلی این مرور، دو مطالعه 96% از داده‌ها را تشکیل دادند. اکثر شرکت‌کنندگان سالمند بودند، و نسبت قابل توجهی از آنها بیش از 70 سال سن داشتند. مردان و زنان تقریبا به‌طور مساوی در این کارآزمایی‌ها حضور داشتند. به‌نظر می‌رسید تفاوت‌هایی در شدت سکته مغزی میان کارآزمایی‌های وارد شده وجود داشت. مدت زمان برنامه‌ریزی شده درمان از پنج روز تا سه ماه و دوره پیگیری برنامه‌ریزی شده از 10 روز تا شش ماه متغیر بودند.
نتایج کلیدی
آسپرین، با دوز 160 میلی‌گرم تا 300 میلی‌گرم در روز، که ظرف مدت 48 ساعت از شروع نشانه‌های سکته مغزی آغاز شود، موجب نجات زندگی بیمار شده و خطر سکته مغزی بیشتر را که در دو هفته نخست رخ می‌دهد، کم می‌کند. شواهدی محدود از این مطالعه مروری و دیگر داده‌های خارجی نشان می‌دهند که اگر درمان با آسپپرین پس از 48 ساعت از وقوع سکته مغزی، البته ظرف مدت 14 روز از رخداد آن شروع شود، حتی در این مرحله دیرهنگام هم منفعت دارد. درمان ضد-پلاکت با آسپرین 160 میلی‌گرمی تا 300 میلی‌گرمی در روز، که به صورت خوراکی تجویز شده (یا توسط لوله نازوگاستریک یا از طریق رکتوم در افرادی که قادر به بلعیدن نیستند) و ظرف مدت 48 ساعت از رخداد سکته مغزی ایسکمیک احتمالی شروع شد، خطر ابتلا را به سکته مغزی ایسکمیک عود کننده زودهنگام، بدون ایجاد خطر عمده در عوارض هموراژیک زودهنگام، کاهش داد؛ پیامدهای طولانی-مدت بهبود یافتند. تقریبا تمامی شواهد در این مطالعه مروری از کارآزمایی‌های آسپرین به دست آمدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهدی که به این نتایج کمک کردند، به‌طور کلی خوب بود.
درمان ضد-پلاکت با آسپرین 160 میلی‌گرمی تا 300 میلی‌گرمی در روز، که به صورت خوراکی تجویز شده (یا توسط لوله نازوگاستریک یا از طریق رکتوم در افرادی که قادر به بلعیدن نیستند) و ظرف مدت 48 ساعت از وقوع سکته مغزی ایسکمیک احتمالی شروع شد، خطر ابتلا را به سکته مغزی ایسکمیک عود کننده زودهنگام، بدون ایجاد خطر عمده در عوارض هموراژیک زودهنگام، کاهش داد؛ پیامدهای طولانی-مدت بهبود یافتند.
در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد، پلاکت‌ها فعال شده و می‌توانند باعث تشکیل لخته‌های خونی و انسداد شریان در مغز شوند، در نتیجه به بخشی از مغز آسیب می‌رسانند. چنین آسیبی باعث ایجاد نشانه‌های سکته مغزی می‌شوند. درمان ضد-پلاکت ممکن است حجم مغز آسیب دیده را در اثر ایسکمی کاهش دهد و هم‌چنین از خطر ابتلا به سکته مغزی ایسکمیک عود کننده زودرس بکاهد، در نتیجه منجر به کاهش خطر مرگ زودرس شده و پیامدهای طولانی-مدت را در بازماندگان بهبود می‌بخشد. با این حال، درمان ضد-پلاکت ممکن است خطر خونریزی کشنده یا ناتوان کننده درون جمجمه‌ای را نیز افزایش دهد.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) آغاز فوری درمان با عوامل ضد-پلاکت خوراکی (یعنی در اسرع‌وقت و حداکثر دو هفته پس از شروع سکته مغزی) در مبتلایان به سکته مغزی ایسکمیک حاد احتمالی.
در آگوست 2020، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده، و جست‌وجوی روبه‌جلوی منبع/منبع استناد شده را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه درمان ضد-پلاکت خوراکی (آغاز درمان ظرف مدت 14 روز از وقوع سکته مغزی) با کنترل در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک قطعی یا احتمالی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیار ورود را اعمال کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. آنها داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کرده و به‌طور متقاطع بررسی کردند. خطر سوگیری (bias) در هر یک از مطالعات با استفاده از ابزار Risk of Bias 1 (RoB1)، و قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.
11 مطالعه را با حضور 42,226 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. از زمان آخرین به‌روزرسانی، سه کارآزمایی جدید (743 شرکت‌کننده) اضافه شده‌اند. هم‌چون نسخه قبلی این مرور، دو کارآزمایی که تجویز آسپرین 160 میلی‌گرمی تا 300 میلی‌گرمی را یک بار در روز بررسی کرده، و ظرف مدت 48 ساعت از شروع سکته مغزی آغاز شدند، 96% از داده‌ها را تامین کردند. خطر سوگیری (bias) در سطح پائینی قرار داشت. حداکثر دوره پیگیری شش ماه بود. با درمان، کاهش معنی‌داری در مرگ‌ومیر یا وابستگی در پایان دوره پیگیری دیده شد (نسبت شانس (OR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 0.99؛ 7 RCT؛ 42,034 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). برای هر 1000 نفر که با آسپرین درمان شدند، 13 نفر از مرگ یا وابستگی نجات پیدا کردند (تعداد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد منفعت بیشتر: 79 نفر).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.