Mensajes clave
• Este estudio observó que usar la estimación visual para diagnosticar la hemorragia posparto (HPP) no fue preciso. El uso de un paño de plástico para recoger y medir el volumen de pérdida de sangre, junto con observaciones que incluyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el tono del útero y el flujo sanguíneo, mostró una alta precisión.
• Otras pruebas, incluidos los análisis de sangre y mediciones como la frecuencia cardíaca y la presión arterial solas, mostraron niveles variables de precisión.
¿Qué es la hemorragia posparto (HPP)?
La Organización Mundial de la Salud define la HPP como la pérdida de sangre de 500 ml o más en las primeras 24 horas después del parto en las mujeres que tuvieron un parto vaginal. La HPP grave es cuando se pierden 1000 ml o más de sangre en el mismo período.
¿Por qué es importante un diagnóstico preciso de HPP?
La HPP es la causa más frecuente de muerte materna en todo el mundo. Un diagnóstico exacto puede ayudar en el tratamiento temprano.
¿Cuáles son las pruebas utilizadas para diagnosticar la HPP?
La prueba utilizada con más frecuencia para diagnosticar la HPP y la HPP grave es la estimación visual, en la que una partera calcula el volumen de sangre perdido al observar el grado en que las sábanas y las almohadillas se empapan de sangre. Otras pruebas incluyen la medición del volumen de sangre perdido mediante un paño, bandeja o cuenco de plástico con marcas que indican el volumen. También se puede recoger y pesar la sangre. Este peso se convierte en un volumen mediante una fórmula. Otras pruebas incluyen la medición de los cambios en (1) los niveles de ciertas sustancias químicas en la sangre de la mujer que da a luz, o (2) variables como la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba identificar diferentes pruebas y métodos utilizados para diagnosticar la HPP y la HPP grave y averiguar su precisión.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que evaluaran la precisión de las pruebas utilizadas para diagnosticar la HPP y la HPP grave en comparación con un estándar fiable como pesar la pérdida de sangre o medir el volumen de pérdida sanguínea. Se incluyeron mujeres de cualquier edad que tuvieron un parto vaginal en cualquier contexto (hospitales, unidades de parto en la comunidad, partos domiciliarios).
Se incluyeron los estudios que proporcionaron datos que se pudieron utilizar para determinar dos medidas de precisión de la prueba: (1) sensibilidad (porcentaje de mujeres con la afección que se identifican correctamente mediante la prueba); y (2) especificidad (porcentaje de mujeres sin la afección que se excluyen correctamente mediante la prueba). Cuando fue apropiado, se combinaron los resultados de los estudios. Se excluyeron los estudios que no proporcionaron este tipo de información.
Los ejemplos de pruebas que se buscaron incluyeron que el evaluador: analizara la pérdida de sangre y calculara el volumen sanguíneo (estimación visual); midiera el volumen de pérdida de sangre en un paño u otro dispositivo de recogida con marcas que indicaran el volumen (método volumétrico); pesara la pérdida de sangre mediante básculas (método gravimétrico); midiera los cambios en variables como la frecuencia cardíaca y la presión arterial, o los cambios en los niveles en sangres de productos químicos como la hemoglobina y el fibrinógeno. También se intentó encontrar estudios que combinaran las pruebas mencionadas anteriormente y pruebas que utilizaran nuevas tecnologías como los sistemas de cámaras y la inteligencia artificial.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 18 estudios con un total de 291 040 participantes.
Catorce estudios evaluaron pruebas diagnósticas para la HPP y siete estudios evaluaron pruebas para la HPP grave. La mayoría de los estudios se realizaron en hospitales.
La estimación visual tuvo una baja sensibilidad. En uno de los análisis, se encontró que la estimación visual solo diagnosticará 48 de cada 100 mujeres con HPP, y se pasarán por alto 52 mujeres con HPP (es decir, serán falsos negativos). Es posible que estos casos omitidos no reciban tratamiento, por lo que podrían sufrir efectos perjudiciales evitables e incluso morir. De cada 100 mujeres sin HPP, se diagnosticará erróneamente que tres la tienen (es decir, serán falsos positivos). Estas mujeres diagnosticadas incorrectamente podrían recibir un tratamiento que no precisan y sufrir efectos perjudiciales a consecuencia de ello.
Un método diagnóstico que utilizó un paño obstétrico calibrado para medir el volumen de pérdida sanguínea, junto con observaciones como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el tono del útero y el flujo sanguíneo para diagnosticar la HPP tuvo muy buena sensibilidad y especificidad. El uso de este método diagnosticará 93 de cada 100 mujeres con HPP, y solo se pasarán por alto siete mujeres con HPP (es decir, serán falsos negativos). De cada 100 mujeres sin HPP, se diagnosticará erróneamente que cinco la tienen (es decir, serán falsos positivos).
Otras pruebas mostraron niveles variables de exactitud para diagnosticar la HPP y la HPP grave.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios encontrados se realizaron principalmente en hospitales. Hubiera sido conveniente obtener más información sobre la exactitud de las pruebas en otros contextos, como en la comunidad y en el domicilio.
También convendría conocer la exactitud de las otras pruebas cuando se utilizan combinadas, en especial la combinación de la medición de las pérdidas de sangre, los cambios en factores como la frecuencia cardíaca y la presión arterial y los cambios en los niveles de sustancias químicas en la sangre.
Vigencia de la evidencia
La evidencia está actualizada hasta el 24 de mayo de 2024.
La estimación visual de la pérdida sanguínea para diagnosticar la HPP mostró una sensibilidad baja y es probable que se pase por alto el diagnóstico en la mitad de las mujeres que dan a luz por vía vaginal. Un método diagnóstico que utilizó un paño obstétrico calibrado para medir objetivamente la pérdida sanguínea junto con observaciones clínicas mostró una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la HPP. Otras pruebas índice mostraron sensibilidades bajas a moderadas en el diagnóstico de la HPP y la HPP grave.
Los estudios de investigación futuros deben determinar la exactitud de las pruebas diagnósticas en ámbitos no hospitalarios y considerar la posibilidad de combinar las pruebas índice para aumentar la sensibilidad del diagnóstico de la HPP.
La hemorragia posparto (HPP) es la causa principal de mortalidad materna en todo el mundo. El diagnóstico exacto de la HPP puede prevenir los desenlaces adversos al permitir el tratamiento temprano.
¿Cuál es la exactitud de los métodos (pruebas índice) para diagnosticar la HPP primaria (pérdida de sangre ≥ 500 ml en las primeras 24 horas después del parto) y la HPP primaria grave (pérdida de sangre ≥ 1000 ml en las primeras 24 horas después del parto) (condiciones objetivo) en las mujeres que dan a luz por vía vaginal (participantes) en comparación con la medición ponderada de la pérdida de sangre u otras mediciones objetivas de la pérdida de sangre (pruebas de referencia)?
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Clinical ensayos.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud hasta el 24 de mayo de 2024.
Se incluyeron mujeres que tuvieron un parto vaginal en cualquier contexto. Los tipos de estudio incluyeron estudios diagnósticos de cohortes y estudios transversales que informaron datos de 2 x 2 (número de resultados verdaderos positivos, falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos) o donde los datos de 2 x 2 se pudieron obtener de las estimaciones de exactitud de la prueba.
Las pruebas índice elegibles incluyeron: estimación visual; dispositivos calibrados de recogida de sangre; método con paños obstétricos calibrados y observaciones; estimación de la pérdida sanguínea mediante un empapador SAPHE (Signalling a Postpartum Hemorrhage Emergency); análisis de imágenes del campo de pérdida sanguínea y otras tecnologías; evaluación de la atonía uterina; variables clínicas (p. ej., frecuencia cardíaca, presión arterial, índice de shock); gráficos de alerta temprana; niveles de hemoglobina; y niveles de fibrinógeno antes del parto.
Las pruebas de referencia elegibles incluyeron métodos objetivos como: medición gravimétrica de la pérdida sanguínea, que incluye pesar la sangre recogida, así como pesar las compresas, gasas y sábanas empapadas en sangre y restar su peso seco; productos calibrados para medir el volumen sanguíneo (medición volumétrica de la pérdida sanguínea); el método de estimación de la pérdida sanguínea con hematina alcalina; y la sangre extraída mediante extracción automática y medida espectrométricamente como oxihemoglobina.
Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la revisión de los estudios, la selección, la extracción de los datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación de la certeza de la evidencia. Cualquier diferencia se resolvió mediante consenso o con ayuda de otro autor.
Se generaron tablas de 2 x 2 de los verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos para calcular la sensibilidad, la especificidad y los intervalos de confianza del 95% para cada prueba índice. Se presentaron las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad de los estudios en diagramas de bosque (forest plots). Cuando fue posible, se realizaron metanálisis para cada combinación de prueba índice y prueba de referencia para cada afección de interés.
Se examinó la heterogeneidad mediante la inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots).
Esta revisión incluyó 18 estudios con un total de 291 040 participantes. Catorce estudios evaluaron la HPP y siete estudios evaluaron la HPP grave. La mayoría de los estudios se realizaron en un ámbito hospitalario (16 de 18).
Hubo cuatro estudios con alto riesgo de sesgo para el dominio de selección de pacientes y 14 estudios con bajo riesgo. Para el dominio de la prueba índice, 10 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo, siete estudios alto riesgo y un estudio riesgo incierto. Para el dominio de la prueba de referencia, un estudio tuvo alto riesgo de sesgo y 17 estudios bajo riesgo. Para el dominio de flujo y tiempos, tres estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y 15 estudios bajo riesgo. Los problemas de aplicabilidad fueron bajos para todos los estudios en todos los dominios.
En el resumen, se priorizó la presentación de los resultados de los umbrales comunes e importantes para las pruebas índice o cuando la certeza de la evidencia para la estimación de la sensibilidad fue al menos moderada. Los resultados completos se encuentran en la parte principal de la revisión.
HPP (pérdida de sangre ≥ 500 ml)
En la HPP, la estimación visual, con la medición gravimétrica de la pérdida de sangre como prueba de referencia, tuvo una sensibilidad del 48% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 44% a 53%; certeza moderada) y una especificidad del 97% (IC del 95%: 95% a 99%; certeza alta) (cuatro estudios, 196 305 participantes).
La estimación visual, con la medición volumétrica de la pérdida de sangre como prueba de referencia, mostró una sensibilidad del 22% (IC del 95%: 12% a 37%; certeza moderada) y una especificidad del 99% (IC del 95%: 97% a 100%; certeza moderada) (dos estudios, 514 participantes).
El método diagnóstico con paños obstétricos calibrados junto con observaciones, siendo la medición gravimétrica de la pérdida de sangre la prueba de referencia para la HPP, mostró una sensibilidad del 93% (IC del 95%: 92% a 94%; certeza alta) y una especificidad del 95% (IC del 95%: 95% a 96%; certeza alta) (dos estudios, 53 762 participantes).
Un nivel de hemoglobina menor de 10 g/dl, siendo la medición gravimétrica de la pérdida de sangre la prueba de referencia, mostró una sensibilidad del 37% (IC del 95%: 30% a 44%; certeza alta) y una especificidad del 79% (IC del 95%: 76% a 82%; certeza alta) (un estudio, 1058 participantes).
HPP grave (pérdida de sangre ≥ 1000 ml)
En la HPP grave, la estimación visual, siendo la medición de la pérdida sanguínea volumétrica más gravimétrica la prueba de referencia, mostró una sensibilidad del 9% (IC del 95%: 0% a 41%; certeza baja) y una especificidad del 100% (IC del 95%: 99% a 100%; certeza moderada) (un estudio, 274 participantes).
Un nivel del índice de shock de 1,0 o mayor (habitualmente utilizado como umbral para la HPP grave) hasta dos horas después del parto, siendo la medición gravimétrica de la pérdida sanguínea la prueba de referencia, mostró una sensibilidad del 30% (IC del 95%: 27% a 33%; certeza moderada) y una especificidad del 93% (IC del 95%: 92% a 93%; certeza moderada) (un estudio, 30 820 participantes).
Un nivel de hemoglobina menor de 10 g/dl, siendo la medición gravimétrica de la pérdida sanguínea la prueba de referencia, mostró una sensibilidad del 71% (IC del 95%: 51% a 87%; certeza moderada) y una especificidad del 77% (IC del 95%: 75% a 80%; certeza alta) (un estudio, 1058 participantes).
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