¿Qué es el parto prematuro?
El parto prematuro es el que se produce antes de las 37 semanas de embarazo. Es la principal causa de muerte en los recién nacidos. A menudo, el parto prematuro está causado por la debilidad del cuello uterino (el extremo inferior y estrecho del útero).
¿Cómo se puede tratar la debilidad cervical para prevenir el parto prematuro?
Los métodos utilizados para tratar la debilidad cervical incluyen el cerclaje cervical (cerrar el cuello del útero con un punto para evitar su apertura prematura), la conducta expectante (monitorización sin intervención hasta que surjan problemas), el tratamiento médico con la hormona sexual femenina progesterona (administrada por vía vaginal) o un pesario cervical (un anillo de silicona utilizado para cerrar el cuello del útero). El pesario cervical se introduce en la parte superior de la vagina entre las semanas 12 y 24 del embarazo y se retira a las 37 semanas. Se trata de un procedimiento sencillo y mínimamente invasivo que no requiere anestesia y podría sustituir al cerclaje cervical.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería averiguar si el pesario cervical era mejor que cualquier otro tratamiento, o que ningún tratamiento, para prevenir el parto prematuro en mujeres embarazadas con un solo bebé (embarazo único) y que corrían el riesgo de tener debilidad cervical.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran el pesario cervical en comparación con cualquier otro tratamiento, o ningún tratamiento, en mujeres con embarazo único que estuvieran en riesgo de presentar debilidad cervical. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron ocho estudios aleatorizados (en los que las participantes fueron asignadas al azar a su grupo de tratamiento) con 2983 embarazadas. Fue posible obtener datos para tres comparaciones: pesario cervical comparado con ningún tratamiento, pesario cervical comparado con progesterona y pesario cervical comparado con cerclaje cervical. Los estudios se realizaron en 15 países de ingresos altos.
En las mujeres con embarazo único, el uso del pesario cervical podría disminuir el riesgo de parto prematuro en comparación con ningún tratamiento o la progesterona vaginal, aunque las pruebas en torno a este desenlace no fueron sólidas. No está claro si el pesario cervical tiene un efecto sobre la infección materna u otros desenlaces relacionados con el bebé para todas las comparaciones.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la evidencia porque los resultados variaron mucho entre los estudios y no hubo suficientes estudios. Se necesitan estudios futuros para confirmar el efecto beneficioso del pesario cervical en el parto prematuro. Estos estudios deben incluir contextos de bajos ingresos para que los resultados se puedan aplicar a una población más amplia.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2021.
En las mujeres con un embarazo único, el pesario cervical comparado con ningún tratamiento o la progesterona vaginal podría reducir el riesgo de parto antes de las 34 o 37 semanas, aunque estos resultados se deben considerar con precaución debido a la incertidumbre en torno a las estimaciones del efecto. No hay evidencia suficiente con respecto al efecto del pesario cervical en comparación con el cerclaje cervical en el PP.
Debido a la evidencia de certeza baja en muchos de los desenlaces predeterminados y al hecho de que no se informara sobre otros desenlaces de interés para esta revisión, se necesitan más ECA sólidos que utilicen una terminología estandarizada para los desenlaces maternos y de la descendencia. Los ensayos futuros deberían tener lugar en una serie de contextos para mejorar la generalización de la evidencia. Los estudios de investigación futuros se deben concentrar en la comparación del pesario cervical con el cerclaje cervical y el reposo en cama. La investigación de diferentes fenotipos de PP podría ser pertinente.
El parto prematuro (PP), definido como el parto antes de las 37 semanas de gestación, se produce en el 10% de los embarazos. El PP es responsable de más de la mitad de las mortalidades y morbilidades neonatales e infantiles. Debido a que la insuficiencia cervical es una causa habitual de PP, una posible estrategia preventiva consiste en la inserción de un pesario cervical para sostener el cuello uterino. Varios estudios publicados han comparado el uso del pesario con diferentes opciones de tratamiento y han obtenido resultados cuestionables. Esto pone de manifiesto la necesidad de una revisión sistemática actualizada de la evidencia.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del pesario cervical para la prevención del parto prematuro en mujeres con embarazos únicos y factores de riesgo de insuficiencia cervical en comparación con ningún tratamiento, progesterona vaginal, cerclaje cervical o reposo en cama.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud hasta el 22 de septiembre de 2021. También se buscaron registros adicionales en las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararon el pesario cervical con ningún tratamiento, la progesterona vaginal, el cerclaje cervical o el reposo en cama para la prevención del parto. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados. El desenlace principal de esta revisión fue el parto antes de las 34 semanas de gestación. Los desenlaces secundarios fueron: 1. parto antes de las 37 semanas de gestación, 2. mortalidad materna, 3. infección o inflamación materna, 4. rotura prematura de membranas antes del parto, 5. daño a la mujer por la intervención, 6. medicación materna, 7. interrupción de la intervención, 8. satisfacción materna, 9. ingreso en la unidad de cuidados neonatales/pediátricos, 10. mortalidad fetal/infantil, 11. sepsis neonatal, 12. edad gestacional al nacer, 13. daño a la descendencia por la intervención, 14. peso al nacer, 15. morbilidad temprana del neurodesarrollo, 16. morbilidad gastrointestinal y 17. morbilidad respiratoria.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos, evaluaron la fiabilidad según los criterios desarrollados por el Grupo Cochrane de Embarazo y parto, extrajeron los datos, comprobaron la exactitud y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE.
Se incluyeron ocho ECA (2983 participantes). Se incluyeron cinco ECA (1830 mujeres) en la comparación pesario cervical versus ningún tratamiento, tres ECA (1126 embarazadas) en la comparación pesario cervical versus progesterona vaginal, y un estudio (13 participantes) en la comparación pesario cervical versus cerclaje cervical. En general, la certeza de la evidencia fue de baja a moderada debido a la inconsistencia (heterogeneidad estadística), la imprecisión (pocos eventos y amplios intervalos de confianza [IC] del 95% consistentes con un posible efecto beneficioso y perjudicial) y el riesgo de sesgo de realización y detección.
Pesario cervical versus ningún tratamiento
El pesario cervical comparado con ningún tratamiento podría reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas (razón de riesgos [RR] 0,72; IC del 95%: 0,33 a 1,55; cinco estudios, 1830 mujeres; evidencia de certeza baja) o antes de las 37 semanas (RR 0,68; IC del 95%: 0,44 a 1,05; cinco estudios, 1830 mujeres; evidencia de certeza baja). Sin embargo, estos resultados se deben considerar con cautela porque los IC del 95% cruzan la línea de ningún efecto. El pesario cervical comparado con ningún tratamiento probablemente tenga poco o ningún efecto sobre el riesgo de infección o inflamación materna (RR 1,04; IC del 95%: 0,87 a 1,26; dos estudios, 1032 mujeres; evidencia de certeza moderada).
No está claro si el pesario cervical comparado con ningún tratamiento tiene un efecto sobre el ingreso en la unidad de cuidados neonatales/pediátricos (RR 0,96; IC del 95%: 0,58 a 1,59; tres estudios, 1332 lactantes; evidencia de certeza baja) o la mortalidad fetal/neonatal (RR 0,93; IC del 95%: 0,58 a 1,48; cinco estudios, 1830 lactantes; evidencia de certeza baja) porque los IC del 95% son compatibles con un amplio abanico de efectos que abarcan tanto efectos beneficiosos como perjudiciales apreciables.
Pesario cervical versus progesterona vaginal
El pesario cervical podría reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas (RR 0,72; IC del 95%: 0,52 a 1,02; tres estudios, 1126 mujeres; evidencia de certeza moderada) o antes de las 37 semanas (RR 0,89; IC del 95%: 0,73 a 1,09; tres estudios, 1126 mujeres; evidencia de certeza moderada), pero no se tiene confianza en los resultados porque el IC del 95% cruza la línea de ningún efecto. La intervención probablemente tenga poco o ningún efecto sobre la infección o la inflamación materna (RR 0,95; IC del 95%: 0,81 a 1,12; dos estudios, 265 mujeres; evidencia de certeza moderada).
No está claro si el pesario cervical comparado con la progesterona vaginal tiene un efecto sobre el riesgo de ingreso en la unidad de cuidados neonatales/pediátricos (RR 0,98; IC del 95%: 0,49 a 1,98; evidencia de certeza baja) o sobre la mortalidad fetal/neonatal (RR 1,97; IC del 95%: 0,50 a 7,70; dos estudios; 265 lactantes; evidencia de certeza baja) porque los IC del 95% son compatibles con un amplio abanico de efectos que abarcan tanto un efecto beneficioso como perjudicial apreciables.
Pesario cervical versus cerclaje cervical
Solo un estudio muy pequeño con 13 embarazadas aportó datos a esta comparación; los resultados no estuvieron claros.
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