¿Cómo de efectivo es el cribado para la covid-19?

¿Por qué es importante el cribado?

El objetivo del cribado es identificar una enfermedad en personas que podrían no estar manifestando ningún síntoma. Algunas personas pueden tener covid-19 pero parecer sanas o tener solo síntomas leves. Es importante identificar a las personas contagiadas para que puedan mantenerse alejadas de los demás y buscar la atención adecuada. La identificación incorrecta de la covid-19 en personas sanas podría llevar al aislamiento innecesario y a la realización de más pruebas. La identificación incorrecta de ausencia de infección en personas contagiadas podría propagar el virus.

El cribado de covid-19 puede incluir comprobaciones de temperatura, preguntas sobre viajes internacionales o contacto con casos de covid-19, o pruebas rápidas. El cribado puede realizarse por teléfono, por internet o en persona, en el domicilio, en centros sanitarios, en el lugar de trabajo, en aeropuertos o en escuelas.

¿Qué estudió la revisión?

Lo que se deseaba identificar:

· los efectos beneficiosos y negativos de realizar un cribado a personas aparentemente sanas para detectar la infección por covid-19;

- si el cribado puede identificar correctamente a los que tienen y no tienen el virus.

Para responder a estas preguntas de manera rápida, se acortó el proceso normal que sigue una revisión Cochrane. Se confía en que estos cambios no afecten a las conclusiones generales.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que evaluaran a las personas que no habían buscado asistencia para los posibles síntomas de covid-19.

Esta revisión incluye evidencia hasta mayo de 2020.

Resultados clave

Se encontraron 22 estudios; 17 evaluaron a personas (estudios de cohortes) y cinco fueron modelos generados por ordenador (estudios de modelización). Todos los estudios se realizaron en Estados Unidos, Europa y Asia.

Efectos beneficiosos y negativos
Dos estudios de modelización informaron acerca de los efectos beneficiosos y negativos de realizar un cribado. Uno sugirió que preguntar sobre los síntomas en los aeropuertos podría ralentizar ligeramente, pero no detener, la importación de personas infectadas.

Otro modelo informó de que el cribado semanal o quincenal de los trabajadores sanitarios podría reducir la transmisión a los pacientes y otros trabajadores sanitarios en los servicios de urgencias.

Ningún estudio informó de los efectos negativos del cribado.

Identificación de personas contagiadas
Diecisiete estudios de cohorte y tres de modelización informaron acerca de si el cribado puede identificar correctamente a los que tienen y no tienen el virus. Los estudios variaron ampliamente en el nivel inicial de covid-19, los entornos y los métodos. Todos los estudios de cohorte compararon las estrategias de cribado con una prueba de referencia llamada RT-PCR.

Estudios de cohorte
Todas las estrategias de cribado
(17 estudios, 17 574 personas), identificaron incorrectamente:

· entre 20 y 100 de 100 personas contagiadas como sanas

· entre 0 y 38 de 100 personas sanas como contagiadas

Preguntar sobre los síntomas (13 estudios, 16 762 personas) identificó incorrectamente:

· entre 40 y 100 de 100 personas contagiadas como sanas

· entre 0 y 34 de 100 personas sanas como contagiadas

Las mediciones de temperatura, las preguntas sobre viajes internacionales, exposición a personas infectadas conocidas y exposición a personas infectadas conocidas o sospechosas (seis estudios, 14 741 personas), identificaron incorrectamente:

· entre 77 y 100 de 100 personas contagiadas como sanas

· entre 0 y 10 de 100 personas sanas como contagiadas

Preguntar sobre los síntomas más la medición de la temperatura (dos estudios, 779 personas) identificó incorrectamente:

· entre 31 y 88 de 100 personas contagiadas como sanas

· entre 0 y 10 personas de 100 personas sanas como contagiadas

No hubo evidencia suficiente de dos pequeños estudios sobre pruebas rápidas de laboratorio y evaluación repetida de los síntomas para saber su grado de exactitud en la identificación de personas sanas y contagiadas.

Estudios de modelización
Tres estudios realizaron un modelo de cribado de entrada y salida en los aeropuertos. Un estudio no detectó el 70% de los viajeros contagiados. Otro detectó el 90% de los contagiados, pero utilizó un escenario poco realista. El tercero utilizó métodos muy poco fiables, por lo que no es posible utilizar la evidencia de este estudio.

¿Cuánta confianza se tiene en los resultados de los estudios?

La confianza en estos hallazgos es limitada porque la mayoría de los estudios no describieron claramente sus métodos de cribado, algunos encontraron muy pocos casos de contagio y el tipo de participantes y entornos variaron mucho, lo que hace difícil juzgar si los resultados se aplican ampliamente.

Conclusiones de los autores

Es probable que un único cribado en personas aparentemente sanas no detecte personas infectadas. No está claro si son útiles los cribados combinados, la evaluación repetida de los síntomas o las pruebas rápidas de laboratorio.

A medida que más personas se contagien, el cribado identificará más casos. Sin embargo, dado que el cribado puede no detectar personas contagiadas, las medidas de salud pública como cubrirse la cara, mantener distancia física y la cuarentena de las personas aparentemente sanas siguen siendo muy importantes.

Conclusiones de los autores: 

La base de la evidencia de la efectividad del cribado proviene de dos estudios de modelización matemática y está limitada por sus supuestos. Evidencia de certeza baja sugiere que el cribado en espacios de tránsito de viajeros podría ralentizar ligeramente la importación de casos infectados. Esta revisión pone de relieve la incertidumbre y la variación en la exactitud de las estrategias de cribado. Es posible que un elevado porcentaje de personas infectadas no se detecte y continúe contagiando a otras, y que algunas personas sanas sean identificadas falsamente como positivas, con la consiguiente realización de pruebas de confirmación y un posible aislamiento innecesario de esas personas. Es necesario realizar más estudios para evaluar la utilidad de las pruebas rápidas de laboratorio, el cribado combinado y el cribado repetido. También es necesario investigar más en patrones de referencia con mayor exactitud que la RT-PCR.

Dada la escasa sensibilidad de las técnicas existentes, estos hallazgos apuntan a la necesidad de hacer mayor hincapié en otras formas de prevención de la transmisión, como cubrirse el rostro, mantener la distancia física, imponer cuarentena y utilizar equipos de protección individual adecuados para los trabajadores de primera línea.

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Antecedentes: 

La enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) está causada por el nuevo betacoronavirus: coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus-2 (SARS-CoV-2, del inglés). La mayoría de las personas contagiadas con el SARS-CoV-2 presenta una enfermedad leve con síntomas inespecíficos, pero alrededor del 5% se enferma gravemente con insuficiencia respiratoria, shock séptico e insuficiencia multiorgánica. Un porcentaje desconocido de individuos contagiados nunca experimenta síntomas de covid-19 aunque son infecciosos, es decir, permanecen asintomáticos. Los que presentan la enfermedad, pasan por un período presintomático durante el cual son infecciosos. Por consiguiente, el cribado universal de las infecciones por SARS-CoV-2 para detectar a las personas contagiadas antes de que se presenten clínicamente, podría ser una medida importante para contener la propagación de la enfermedad.

Objetivos: 

Se realizó una revisión rápida para evaluar (1) la efectividad del cribado universal de la infección por SARS-CoV-2 en comparación con la ausencia de cribado y (2) la precisión del cribado universal en las personas que no han solicitado atención clínica por síntomas de covid-19.

Métodos de búsqueda: 

Un documentalista buscó en Ovid MEDLINE y en la base de datos COVID-19 Research Articles Downloadable Database de los Centers for Disease Control (CDC) hasta el 26 de mayo de 2020. Se hicieron búsquedas en Embase.com, CENTRAL y en el Registro Cochrane de estudios de covid-19 el 14 de abril de 2020. Se buscaron estudios en LitCovid el 4 de abril de 2020. La Organización Mundial de la Salud (OMS) proporcionó entradas de búsquedas diarias en las bases de datos chinas y en PubMed hasta el 15 de abril de 2020. También se buscó en tres repositorios de modelos (Covid-Analytics, Models of Infectious Disease Agent Study [MIDAS], y Society for Medical Decision Making) el 8 de abril de 2020.

Criterios de selección: 

Ensayos, estudios observacionales o estudios de modelización matemática que evalúen la efectividad o la exactitud de los cribados en poblaciones generales en las que se desconoce la prevalencia del SARS-CoV-2.

Obtención y análisis de los datos: 

Tras realizar pruebas piloto de formularios de revisión, un autor de la revisión examinó los títulos y resúmenes. Dos autores de la revisión identificaron el texto completo los estudios de forma independiente y resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Los resúmenes excluidos por un primer autor de revisión fueron revisados por un segundo autor de revisión antes de la exclusión. Un autor de la revisión extrajo de forma independiente datos, que fueron verificados por un segundo autor de la revisión en aras de su completitud y exactitud. Dos autores de la revisión de manera independiente calificaron la calidad de los estudios incluidos mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) para estudios de exactitud diagnóstica y un formulario modificado diseñado en origen para evaluaciones económicas de estudios de modelización. Las diferencias se resolvieron mediante consenso. Se resumió la evidencia en formatos narrativo y de tabla. Se evaluó la certeza de la evidencia de los días hasta el brote, la transmisión, los casos no detectados y detectados, la exactitud del diagnóstico (es decir, verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos, falsos negativos) utilizando los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 publicaciones. Dos estudios de modelización informaron de la efectividad del cribado universal. Veintidós estudios (17 estudios de cohorte y tres de modelización) informaron acerca de la exactitud de las pruebas de detección.

Efectividad del cribado

Se incluyeron dos estudios de modelización. Un estudio sugiere que la detección de síntomas en los espacios de tránsito de viajeros, como los aeropuertos, puede ralentizar ligeramente pero no detener la importación de casos infectados (suponiendo que 10 o 100 viajeros infectados por semana reduzcan la demora en un brote local a ocho días o un día, respectivamente). Se evaluó el riesgo de sesgo como menor o sin preocupaciones, y la certeza de la evidencia fue baja, reducida por carácter indirecto muy grave. El segundo estudio de modelización proporciona evidencia de muy baja certeza de que el cribado de los trabajadores sanitarios en los servicios de urgencias mediante pruebas de laboratorio podría reducir la transmisión a los pacientes y a otros trabajadores sanitarios (suponiendo una constante de transmisión de 1,2 nuevas infecciones por cada 10 000 personas, el cribado semanal redujo las infecciones en un 5,1% en un plazo de 30 días). La certeza de la evidencia fue muy baja, disminuida debido al riesgo alto de sesgo, (preocupaciones importantes) y al carácter indirecto. Ningún estudio de modelización informó de los efectos perjudiciales del cribado.

Exactitud de pruebas de detección

Los 17 estudios de cohorte compararon una estrategia de cribado índice con la prueba de referencia de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (de sus siglas en inglés, RT-PCR). Todos los estudios, excepto uno, informaron sobre la exactitud del cribado en un solo punto temporal y variaron ampliamente en cuanto a la prevalencia de SARS-CoV-2, los entornos y los métodos de medición.

Se evaluó el riesgo general de sesgo como poco claro en 16 de 17 estudios, debido principalmente a la información limitada sobre la prueba del índice y el patrón de referencia. Calificamos un estudio como de alto riesgo de sesgo debido a la inclusión de dos poblaciones separadas con prevalencias probablemente diferentes. En varias estrategias de cribado, las estimaciones de sensibilidad procedían de muestras pequeñas.

En el caso de las estrategias de punto temporal único, para la evaluación de los síntomas, la sensibilidad de 12 cohortes (524 personas) osciló entre 0,00 y 0,60 (evidencia de certeza muy baja) y la especificidad de 12 cohortes (16 165 personas) osciló entre 0,66 y 1,00 (evidencia de certeza baja). En el caso del cribado mediante la medición directa de la temperatura (tres cohortes, 822 personas), los antecedentes de viajes internacionales (dos cohortes, 13 080 personas), o la exposición a personas contagiadas conocidas (tres cohortes, 13 205 personas) o sospechosas de estarlo (dos cohortes, 954 personas), la sensibilidad osciló entre 0,00 y 0,23 (evidencia de certeza muy baja a baja) y la especificidad entre 0,90 y 1,00 (evidencia de certeza moderada). Para la evaluación de los síntomas más medición de la temperatura (dos cohortes, 779 personas) la sensibilidad osciló entre 0,12 y 0,69 (evidencia de certeza muy baja) y la especificidad entre 0,90 y 1,00 (evidencia de certeza baja). Para la prueba PCR rápida (una cohorte, 21 personas), la sensibilidad fue de 0,80 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 0,96; evidencia de certeza muy baja), y la especificidad fue del 0,73 (IC del 95%: 0,39 a 0,94; evidencia de certeza muy baja). Una cohorte (76 personas) informó de cribados repetidos con evaluación de síntomas y mostró una sensibilidad de 0,44 (IC del 95%: 0,29 a 0,59; evidencia de certeza muy baja) una especificidad de 0,62 (IC del 95%: 0,42 a 0,79; evidencia de certeza baja).

Tres estudios de modelización evaluaron la exactitud del cribado en aeropuertos. Los principales desenlaces que se midieron fueron los casos detectados o no detectados por medio de cribados de entrada o salida, o ambos, en los aeropuertos. Un estudio sugiere una sensibilidad muy baja, de 0,30 (IC del 95%: 0,1 a 0,53), y un 70% de viajeros infectados no detectados. Otro estudio describió un escenario poco realista para lograr una tasa de detección del 90%, que requiere un 0% de infecciones asintomáticas. El estudio final proporciona evidencia muy incierta debido a la baja calidad metodológica.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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