¿Pueden los síntomas y la exploración médica diagnosticar con exactitud la covid-19?

La covid-19 afecta a muchos órganos del cuerpo, por lo que las personas con covid-19 pueden presentar un amplio espectro de síntomas. Los síntomas y signos de la enfermedad pueden ser importantes para ayudarles a ellas y al personal sanitario con el que entren en contacto a saber si presenta la enfermedad.

Síntomas: las personas con covid-19 leve pueden presentar tos, dolor de garganta, fiebre, diarrea, dolor de cabeza, dolor muscular o articular, fatiga y pérdida o alteración del sentido del olfato y del gusto.

Los signos se obtienen por exploración clínica. Los signos de covid-19 evaluados en esta revisión incluyen sonidos pulmonares, presión arterial, nivel de oxígeno en sangre y frecuencia cardíaca.

A menudo, las personas con síntomas leves acuden a su médico general. Las personas con síntomas más graves podrían acudir a un hospital o a un servicio de urgencias. Dependiendo de los resultados de una exploración clínica, los pacientes pueden ser enviados a casa para aislarse, pueden someterse a más pruebas o ser hospitalizados.

¿Por qué es importante el diagnóstico exacto?

Un diagnóstico exacto garantiza que las personas tomen medidas para evitar la transmisión de la enfermedad y reciban la atención adecuada. Esto es importante para las personas ya que reduce los efectos perjudiciales y ahorra tiempo y recursos.

¿Qué se quería averiguar?

Se quiso saber la exactitud del diagnóstico de la covid-19 en un ámbito de atención primaria u hospitalario, basado en los signos y síntomas derivados de la exploración médica.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que evaluaran la exactitud de los signos y síntomas para diagnosticar la covid-19. Los estudios debían realizarse solo en centros de atención primaria o en servicios ambulatorios hospitalarios. Los estudios de personas hospitalizadas solo se incluyeron si se registraron los síntomas y signos en el momento del ingreso en el hospital.

Estudios incluidos

Se encontraron 44 estudios relevantes con 26 884 participantes. Los estudios evaluaron 84 signos y síntomas separados, y algunos evaluaron combinaciones de signos y síntomas. Tres estudios se realizaron en atención primaria (1824 participantes), nueve en clínicas especializadas en pruebas covid-19 (10 717 participantes), 12 estudios en servicios ambulatorios hospitalarios (5061 participantes), siete estudios en pacientes hospitalizados (1048 participantes), diez estudios en servicios de urgencias (3173 participantes) y en tres estudios no se especificó el contexto (5061 participantes). Ninguno de los estudios se centró específicamente en niños y solo un estudio se centró en adultos más mayores.

Resultados principales

Los estudios no distinguieron claramente entre la covid-19 leve y grave, por lo que se presentan juntos los resultados de la enfermedad grave, moderada y leve.

Los síntomas más frecuentemente estudiados fueron la tos y la fiebre. En los estudios, una media del 21% de los participantes tenía covid-19, lo que significa que en un grupo de 1000 personas, alrededor de 210 tendrían covid-19.

Según los estudios de la revisión, en las mismas 1000 personas, unas 655 tendrían tos. De estas, 142 tendrían realmente covid-19. De las 345 sin tos, 68 tendrían covid-19.

En las mismas 1000 personas, unas 371 tendrían fiebre. De estas, 113 tendrían realmente covid-19. De las 629 personas sin fiebre, 97 tendrían covid-19.

La pérdida del sentido del olfato o el gusto también aumentan considerablemente la probabilidad de covid-19 cuando están presentes. Por ejemplo, en una población en la que el 2% de las personas tiene covid-19, tener pérdida del olfato o del gusto aumentaría la probabilidad de que una persona tenga covid-19 al 8%.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

La exactitud de los signos y síntomas individuales varió ampliamente entre los estudios. Además, los estudios seleccionaron a los participantes de manera que la exactitud de las pruebas basadas en los signos y síntomas podría estar poco clara.

Conclusiones

La mayoría de los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios, por lo que los resultados podrían no ser totalmente representativos de los contextos de atención primaria. Los resultados no se aplican a niños ni a adultos mayores específicamente, y no diferencian claramente entre los grados de gravedad de la enfermedad.

Los resultados sugieren que un solo síntoma o signo incluido en esta revisión no puede diagnosticar con exactitud la covid-19. Sin embargo, la presencia de pérdida del gusto o del olfato podría servir como síntomas de alarma de la presencia de la enfermedad. La presencia de fiebre o tos también podría ser útil para identificar a las personas que podrían tener covid-19. Estos síntomas podrían ser útiles para impulsar la realización de pruebas adicionales cuando están presentes.

Es necesario seguir investigando las combinaciones de signos y síntomas; y realizar pruebas en poblaciones no seleccionadas, en entornos de atención primaria y en niños y adultos mayores.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Para esta actualización de la revisión, los autores buscaron estudios publicados de enero a julio de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de los signos y síntomas individuales incluidos en esta revisión parecen tener una exactitud diagnóstica muy deficiente, aunque esto debe interpretarse en el contexto del sesgo de selección y la heterogeneidad entre los estudios. Sobre la base de los datos disponibles actualmente, ni la ausencia ni la presencia de signos o síntomas son lo suficientemente exactas como para confirmar o descartar la covid-19. La presencia de anosmia o ageusia podría ser útil como síntoma de alarma para la covid-19. La presencia de fiebre o tos, dadas sus altas sensibilidades, también podría ser útil para identificar a las personas para realizarles más pruebas.

Todavía se necesitan urgentemente estudios prospectivos en una población no seleccionada que acuda a los centros de atención primaria o a los servicios ambulatorios hospitalarios, que examinen combinaciones de signos y síntomas para evaluar el cuadro sindrómico inicial de la covid-19. Los resultados de esos estudios podrían servir de base para posteriores decisiones de gestión.

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Antecedentes: 

Las implicaciones clínicas de la infección por SARS-COV-2 son muy variables. Algunas personas con infección por SARS-CoV-2 permanecen asintomáticas, mientras que en otras, la infección puede causar covid-19 leve a moderada y neumonía por covid-19. Esto puede llevar a que algunas personas necesiten cuidados intensivos y, en algunos casos, a la muerte, especialmente en los adultos mayores. Los síntomas como la fiebre, la tos, o la pérdida de olfato o gusto, y los signos como la saturación de oxígeno, son la primera información de diagnóstico y la más disponible. Esa información podría utilizarse para descartar la covid-19, o para seleccionar a los pacientes para realizar más pruebas. Esta es una actualización de la revisión, la primera versión se publicó en julio de 2020.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas para determinar si una persona que acude a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital, como el servicio de urgencias o a centros especiales para la covid-19, tiene covid-19.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización se realizaron búsquedas electrónicas hasta el 15 de julio de 2020 en el registro de estudios covid-19 de Cochrane (Cochrane COVID-19 Study Register) y en la University of Bern living search database. Además, se examinaron los repositorios de publicaciones sobre covid-19. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Los estudios fueron elegibles si incluían a pacientes con sospecha clínica de covid-19 o si reclutaban casos confirmados de covid-19 y controles sin covid-19. Los estudios fueron elegibles si reclutaban a pacientes que acudían a servicios de atención primaria o a servicios ambulatorios de un hospital. Los estudios en pacientes hospitalizados solo se incluyeron si se registraron los síntomas y signos en el momento del ingreso o en el momento de acudir al hospital. Los estudios que incluían a pacientes que contrajeron la infección por SARS-CoV-2 mientras estuvieron ingresados en el hospital no fueron elegibles. El tamaño mínimo de la muestra elegible fue de diez participantes. Todos los signos y síntomas fueron elegibles para esta revisión, incluyendo signos y síntomas individuales o combinaciones. Se aceptaron varios patrones de referencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Pares de autores de la revisión completaron de forma independiente la selección de los estudios, tanto en la etapa de los títulos y los resúmenes, como en la de la revisión del texto completo. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y resolvieron los desacuerdos mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión de manera independiente evaluaron el riesgo de sesgo con la lista de verificación Quality Assessment tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Se presentaron la sensibilidad y especificidad en diagramas de bosque (forest plots) emparejados, en el espacio de la curva de rendimiento diagnóstico y en diagramas de puntos conectados (dumbbell plots). Se calcularon los parámetros mediante un metanálisis bivariado de efectos aleatorios siempre que se dispusiera de al menos cinco estudios primarios, y siempre que la heterogeneidad entre los estudios se considerara aceptable.

Resultados principales: 

Se identificaron 44 estudios con 26 884 participantes en total. La prevalencia de la covid-19 varió del 3 % al 71 %, con una mediana de 21 %. Tres estudios provienen de ámbitos de atención primaria (1824 participantes), nueve estudios de centros ambulatorios de pruebas para la covid-19 (10 717 participantes), 12 estudios se realizaron en servicios ambulatorios hospitalarios (5061 participantes), siete estudios en pacientes hospitalizados (1048 participantes), diez estudios en servicios de urgencias (3173 participantes) y tres estudios no especificaron el contexto (5061 participantes). Los estudios no distinguieron claramente la covid-19 leve de la grave, por lo que se presentan juntos los resultados para todos los grados de gravedad de la enfermedad.

En 15 estudios se identificó un alto riesgo de sesgo en la selección de los participantes porque la inclusión en los estudios dependía de los protocolos de prueba y de derivación aplicables, que incluían muchos de los signos y síntomas objeto de estudio en esta revisión. Esto podría haber influido especialmente en la sensibilidad de los aspectos utilizados en los protocolos de derivación, como la fiebre y la tos. Cinco estudios sólo incluyeron a participantes con neumonía en el diagnóstico por imágenes, lo que sugiere que se trata de una población altamente seleccionada. En otros 12 estudios, no fue posible evaluar el riesgo de sesgo de selección. Esto hace que sea muy difícil evaluar la validez de la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas a partir de estos estudios incluidos.

La aplicabilidad de los resultados de esta actualización de revisión mejoró en comparación con la revisión original. Un mayor porcentaje de estudios incluyó a participantes que acudieron a servicios ambulatorios, que es donde se realizan la mayoría de las evaluaciones clínicas para la covid-19. Sin embargo, aún así, ninguno de los estudios presentó datos de niños por separado y solo un estudio se centró específicamente en adultos mayores.

Se encontraron datos de 84 signos y síntomas. Los resultados fueron muy variables entre los estudios. La mayoría tenían una sensibilidad muy baja y una especificidad alta. Sólo la tos (25 estudios) y la fiebre (siete estudios) tuvieron una sensibilidad agrupada de al menos el 50%, pero las especificidades fueron de moderadas a bajas. La tos tuvo una sensibilidad del 67,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 59,8% a 74,1%) y una especificidad del 35,0% (IC del 95%: 28,7% a 41,9%). La fiebre tuvo una sensibilidad del 53,8% (IC del 95%: 35,0% a 71,7%) y una especificidad del 67,4% (IC del 95%: 53,3% a 78,9%). El cociente agrupado de probabilidad positiva de la tos fue de tan solo el 1,04 (IC del 95%: 0,97 a 1,11) y el de la fiebre del 1,65 (IC del 95%: 1,41 a 1,93).

La anosmia sola (11 estudios), la ageusia sola (seis estudios) y la anosmia o la ageusia (seis estudios) tuvieron sensibilidades inferiores al 50%, pero especificidades superiores al 90%. La anosmia tuvo una sensibilidad agrupada del 28,0% (IC del 95%: 17,7% a 41,3%) y una especificidad del 93,4% (IC del 95%: 88,3% a 96,4%). La ageusia tuvo una sensibilidad agrupada del 24,8% (IC del 95%: 12,4% a 43,5%) y una especificidad del 91,4% (IC del 95%: 81,3% a 96,3%). La anosmia o ageusia tuvo una sensibilidad agrupada del 41,0% (IC del 95%: 27,0% a 56,6%) y una especificidad del 90,5% (IC del 95%: 81,2% a 95,4%). Los cocientes agrupados de probabilidad positiva de la anosmia sola y de la anosmia o la ageusia fueron 4,25 (IC del 95%: 3,17 a 5,71) y 4,31 (IC del 95%: 3,00 a 6,18) respectivamente, lo que está justo por debajo de la definición arbitraria de "síntoma de alarma", es decir, un cociente de probabilidad positiva de al menos 5. El cociente agrupado de probabilidad positiva de la ageusia sola fue de tan solo el 2,88 (IC del 95%: 2,02 a 4,09).

Solo dos estudios evaluaron combinaciones de diferentes signos y síntomas, principalmente combinando la tos y la fiebre con otros síntomas. Estas combinaciones tenían una especificidad superior al 80%, pero a costa de una sensibilidad muy baja (<30%).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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