¿Qué medicamentos funcionan mejor para evitar que las personas tengan vómitos después de una operación?

¿Por qué las personas tienen náuseas después de una operación?

Las náuseas o los vómitos son un efecto indeseado habitual de la anestesia general (medicamento que hace que las personas estén inconscientes y no respondan, de modo que no se muevan ni sientan dolor durante una operación).

La mayoría de los efectos no deseados de la anestesia general, entre ellos las náuseas y los vómitos, ocurren inmediatamente y cesan después de unas pocas horas, aunque algunas personas pueden seguir sintiendo náuseas hasta por un día. Si las personas siguen presentando náuseas o vómitos, es posible que tengan que permanecer en el hospital más tiempo del previsto y podría presentar otros efectos o complicaciones no deseadas.

Las mujeres tienen más probabilidades de sentir náuseas después de una operación, al igual que las personas que toman analgésicos opiáceos, y aquellas que presentaron náuseas después de operaciones anteriores.

Medicamentos para prevenir las náuseas

Para prevenir las náuseas y los vómitos de las personas se administran medicamentos llamados antieméticos. Estos medicamentos se pueden administrar antes o durante la anestesia.

Los medicamentos antieméticos se agrupan en seis grupos principales en función de cómo actúan. La combinación de medicamentos de diferentes grupos a veces hace que funcionen mejor.

¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?

Se quiso determinar qué medicamentos funcionan mejor para evitar que las personas tengan vómitos después de una operación y causan menos efectos no deseados. Algunos efectos no deseados de los medicamentos antieméticos son el dolor de cabeza, el estreñimiento, los trastornos del movimiento como los temblores, la somnolencia, los latidos irregulares y la infección de las heridas.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que analizaron el uso de medicamentos antieméticos en adultos bajo anestesia general para evitar que presentaran náuseas y vómitos posteriores.

Se buscaron ensayos controlados aleatorizados en los que los tratamientos que recibieron las personas se decidieron al azar. Este tipo de estudios suele proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento.

Fecha de la búsqueda

Se incluyó evidencia publicada hasta noviembre de 2017; en abril de 2020 se encontraron otros 39 estudios, que aún no están incluidos en el análisis.

Qué se encontró

Se encontraron 585 estudios con 97 516 personas a las que se les administraron medicamentos antieméticos antes o durante la anestesia general. Las personas incluidas en los estudios tenían más probabilidades presentar vómitos después de la anestesia, ya que el 83% eran mujeres y el 88% tomaban analgésicos opiáceos. La mayoría de los estudios se realizaron en Asia, Europa o América del Norte.

En estos estudios se midió el número de personas con vómitos en las primeras 24 horas después de la operación o el número de efectos no deseados que se notificaron, o ambos desenlaces. La mayoría de estudios compararon medicamentos (solos o combinados) con un tratamiento simulado (placebo).

Todos los medicamentos antieméticos se compararon entre sí usando un método matemático llamado metanálisis en red.

¿Cuáles fueron los resultados principales y qué fiabilidad tienen?

En comparación con el tratamiento con placebo, diez de 28 fármacos individuales y 29 de 36 combinaciones de medicamentos evitaron que las personas presentaran vómitos en las primeras 24 horas después de la operación (282 estudios). Las combinaciones de medicamentos antieméticos generalmente funcionaron mejor que los medicamentos individuales administrados solos. Sin embargo, el aprepitant, el casopitant y el fosaprepitant funcionaron tan bien solos como la mayoría de las combinaciones de antieméticos. El medicamento administrado solo que mejor funcionó en la clasificación de todos los medicamentos fue el fosaprepitant, seguido del casopitant, aprepitant, ramosetrón, granisetrón, dexametasona, tropisetrón, ondansetrón, dolasetrón y droperidol.

Se tiene confianza en que el aprepitant, el ramosetrón, el granisetrón, la dexametasona y el ondansetrón eviten los vómitos. Existe una confianza moderada en la eficacia del fosaprepitant y el droperidol, pero este hallazgo podría cambiar cuando se disponga de más evidencia. No existe seguridad acerca de lo bien que funcionan el casopitant, el tropisetrón y el dolasetrón.

No todos los estudios analizaron los efectos no deseados graves y potencialmente mortales. No se sabe con certeza cuántos de estos efectos se notificaron al tomar un medicamento antiemético ni si los efectos no deseados graves y potencialmente mortales se producen a una frecuencia similar o se reducen en comparación con el placebo (28 estudios).

De los mejores medicamentos con evidencia más fiable para prevenirlos los vómitos, es probable que el granisetrón y el ondansetrón supusieran poca o ninguna diferencia en la aparición de efectos no deseados en comparación con el placebo, mientras que la dexametasona y el droperidol podrían causar menos efectos no deseados que el placebo. No existe seguridad acerca de los efectos no deseados con el aprepitant y el ramosetrón (61 estudios). No se encontraron estudios sobre los efectos no deseados del fosaprepitant.

Existe poca certeza de los efectos no deseados de otros medicamentos antieméticos porque se encontró poca evidencia fiable al respecto. Es probable que los resultados acerca de efectos no deseados cambien cuando haya más evidencia disponible.

Conclusiones

En personas con mayor riesgo, se encontró que algunos medicamentos antieméticos funcionan bien en la prevención de los vómitos después de la anestesia general. Los mejores medicamentos antieméticos con evidencia fiable fueron el aprepitant, el ramosetrón, el granisetrón, la dexametasona y el ondansetrón, seguidos del fosaprepitant y el droperidol.

Sin embargo, no se encontró suficiente evidencia fiable sobre los posibles efectos no deseados para clasificar estos medicamentos de forma fiable según su tolerancia.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia de certeza alta de que cinco monoterapias ((aprepitant, ramosetrón, granisetrón, dexametasona, ondansetrón) reducen los vómitos, y evidencia de certeza moderada de que otras dos monoterapias (fosaprepitant y droperidol) probablemente reduzcan los vómitos, en comparación con placebo. Así pues, cuatro de los seis grupos de sustancias (antagonistas del receptor 5-HT₃, antagonistas del receptor D₂, antagonistas del receptor NK₁ y corticosteroides) estaban representados por al menos un fármaco con un importante beneficio en la prevención de los vómitos. Las combinaciones de fármacos fueron generalmente más eficaces que las correspondientes monoterapias para prevenir los vómitos. Los antagonistas del receptor NK₁ fueron el grupo farmacológico más efectivo y tuvo una eficacia comparable a la mayoría de las combinaciones de fármacos. Los antagonistas del receptor 5-HT₃ fueron el grupo farmacológico mejor estudiado. En la mayoría de las monoterapias de interés directo solo se encontró evidencia de certeza muy baja a baja de desenlaces de seguridad como la aparición de EAG, cualquier EA y efectos secundarios específicos del grupo farmacológico.

Las dosis altas y recomendadas de granisetrón, dexametasona, ondansetrón y droperidol fueron más eficaces que las dosis bajas en la prevención de los vómitos. La dependencia de la dosis en los efectos secundarios se encontró con muy poca frecuencia debido al número limitado de estudios, excepto por el efecto menos sedante de las dosis recomendada y alta de ondansetrón.

Los resultados de la revisión son transferibles principalmente a los pacientes con mayor riesgo de náuseas y vómitos (es decir, las mujeres sanas que se someten a anestesia por inhalación y reciben opiáceos perioperatorios). La calidad general de los estudios fue limitada, pero en las evaluaciones de la certeza de las estimaciones del efecto se tiene en cuenta esta limitación. No se necesitan más estudios de eficacia, ya que hay evidencia de certeza moderada a alta de siete monoterapias con beneficios relevantes para la prevención de los vómitos. Sin embargo, se necesitan más estudios para investigar los posibles efectos secundarios de estos fármacos y examinar a las poblaciones de pacientes con mayor riesgo (p.ej., personas con diabetes y cardiopatías).

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Antecedentes: 

Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son un efecto adverso frecuente de la anestesia general y la cirugía. Podría afectar hasta el 80% de los pacientes. Estos desenlaces son una de las principales causas de insatisfacción de los pacientes y pueden dar lugar a una estancia hospitalaria prolongada y a un aumento de los costes de la atención, junto con complicaciones más graves. Existen muchos fármacos antieméticos profilácticos disponibles. Tienen diferentes mecanismos de acción y efectos secundarios, pero aún no se sabe con certeza qué fármacos son los más efectivos con el menor número de efectos secundarios.

Objetivos: 

- Comparar la eficacia y la seguridad de diferentes intervenciones farmacológicas profilácticas (fármacos antieméticos) frente a ningún tratamiento, frente al placebo o unas frente a otras (como monoterapia o profilaxis combinada) para la prevención de las náuseas y los vómitos posoperatorios en adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general

- Generar una clasificación clínicamente útil de los fármacos antieméticos (monoterapia y profilaxis combinada) basada en la eficacia y la seguridad

- Identificar la mejor dosis o intervalo de dosis de los fármacos antieméticos en términos de eficacia y seguridad

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP de la OMS), ClinicalTrials.gov y en las listas de referencias de revisiones sistemáticas relevantes. La primera búsqueda se realizó en noviembre de 2017 y se actualizó en abril de 2020. En la actualización de la búsqueda se encontraron 39 estudios elegibles que no se han incluido en el análisis (añadidos como en espera de clasificación).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la efectividad o los efectos secundarios de fármacos antieméticos administrados como monoterapia a cualquier dosis o en combinación, entre sí o versus un control inactivo en adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía bajo anestesia general. Todos los fármacos antieméticos pertenecían a uno de los siguientes grupos de sustancias: antagonistas del receptor 5-HT₃, antagonistas del receptor D₂, antagonistas del receptor NK₁, corticosteroides, antihistamínicos y anticolinérgicos. No se aplicaron restricciones de idioma. Se excluyeron las publicaciones en forma de resumen.

Obtención y análisis de los datos: 

Un equipo de revisión formado por 11 autores evaluó de forma independiente los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, y posteriormente extrajo los datos. Se realizaron metanálisis por pares de los fármacos de interés directo (amisulprida, aprepitant, casopitant, dexametasona, dimenhidrinato, dolasetrón, droperidol, fosaprepitant, granisetrón, haloperidol, meclozina, metilprednisolona, metoclopramida, ondansetrón, palonosetrón, perfenazina, prometazina, ramosetrón, rolapitant, escopolamina y tropisetrón) en comparación con placebo (control inactivo). Se realizaron metanálisis en red (MAR) para determinar los efectos relativos y la clasificación (con placebo como referencia) de todos los fármacos disponibles como monoterapia o combinados. Los desenlaces principales fueron vómitos en las primeras 24 horas posoperatorias, episodios adversos graves (EAG) y cualquier episodio adverso (EA). Los desenlaces secundarios fueron los efectos secundarios específicos del grupo farmacológico (p.ej., cefalea), mortalidad, vómitos tempranos y tardíos, náuseas y respuesta completa. Se realizó un metanálisis en red de subgrupos con la dosis de los fármacos como variable moderadora utilizando intervalos de dosis basados en recomendaciones de consenso previas. La certeza de la evidencia de los efectos del tratamiento del MAR para todos los desenlaces principales y los efectos secundarios específicos de cada grupo farmacológico se evaluó según GRADE (CINeMA, Confidence in Network Meta-Analysis). La evaluación GRADE se limitó a las monoterapias de interés directo en comparación con placebo.

Resultados principales: 

Se incluyeron 585 estudios (97 516 participantes aleatorizados). La mayoría de estos estudios fueron pequeños (mediana del tamaño muestral de 100); se publicaron entre 1965 y 2017 y se realizaron principalmente en Asia (51%), Europa (25%) y América del Norte (16%). La media de edad para la población general fue de 42 años. La mayoría de los participantes eran mujeres (83%), tenían un estado físico I y II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) (70%), recibían opiáceos perioperatorios (88%) y se sometieron a cirugía ginecológica (32%) o gastrointestinal (19%) bajo anestesia general con anestésicos volátiles (88%).

En esta revisión, se compararon 44 monoterapias y 51 combinaciones de fármacos. La mayoría de los estudios investigaron monoterapias (72%) e incluyeron un grupo control inactivo (66%). Las tres monoterapias más investigadas en esta revisión fueron ondansetrón (246 estudios), dexametasona (120 estudios) y droperidol (97 estudios).

Casi todos los estudios (89%) informaron al menos un desenlace de eficacia relevante para esta revisión. Sin embargo, solo el 56% informó de al menos un desenlace de seguridad relevante.

En total, 157 estudios (27%) se consideraron con un riesgo global de sesgo bajo, 101 (17%) tuvieron un riesgo global de sesgo alto y 327 estudios (56%) un riesgo global de sesgo incierto.

Vómitos en las primeras 24 horas posoperatorias

Los efectos relativos del MAR para los vómitos en las primeras 24 horas posoperatorias (282 ECA, 50 812 participantes, 28 monoterapias y 36 combinaciones de fármacos) indican que 29 de las 36 combinaciones de fármacos y diez de las 28 monoterapias mostraron un beneficio clínicamente importante (definido como el extremo superior del intervalo de confianza [IC] del 95% por debajo de un riesgo relativo [RR] de 0,8) en comparación con el placebo. Las combinaciones de fármacos fueron generalmente más eficaces que las monoterapias para prevenir los vómitos. Sin embargo, la monoterapia con antagonistas del receptor NK₁ mostró unos efectos de tratamiento similares a la mayoría de las combinaciones de fármacos. Evidencia de certeza alta indica que las siguientes monoterapias reducen los vómitos (ordenados por eficacia decreciente): aprepitant (RR 0,26; IC del 95%: 0,18 a 0,38, certeza alta, clasificación 3/28 monoterapias); ramosetrón (RR 0,44; IC del 95%: 0,32 a 0.59, certeza alta, clasificación 5/28); granisetrón (RR 0,45; IC del 95%: 0,38 a 0,54, certeza alta, clasificación 6/28); dexametasona (RR 0,51; IC del 95%: 0,44 a 0,57, certeza alta, clasificación 8/28); y ondansetrón (RR 0,55; IC del 95%: 0,51 a 0,60, certeza alta, clasificación 13/28). Evidencia de certeza moderada indica que las siguientes monoterapias probablemente reducen los vómitos: fosaprepitant (RR 0,06; IC del 95%: 0,02 a 0,21, certeza moderada, clasificación 1/28) y droperidol (RR 0,61; IC del 95%: 0,54 a 0,69, certeza moderada, clasificación 20/28).

Las dosis altas y recomendadas de granisetrón, dexametasona, ondansetrón y droperidol mostraron un beneficio clínicamente importante, pero las dosis bajas no mostraron beneficios clínicamente importantes. El aprepitant se utilizó principalmente a dosis altas, el ramosetrón a las dosis recomendadas y el fosaprepitant a dosis de 150 mg (no se dispuso de una recomendación de dosis).

Frecuencia de los EAG

El MAR de los EAG incluyó 28 ECA (10 766 participantes, 13 monoterapias y ocho combinaciones de fármacos). La certeza de la evidencia de los EAG con el uso de uno de los mejores y más fiables fármacos antieméticos (aprepitant, ramosetrón, granisetrón, dexametasona, ondansetrón y droperidol en comparación con placebo), varió de muy baja a baja. El droperidol (RR 0,88; IC del 95%: 0,08 a 9,71, certeza baja, clasificación 6/13) podría reducir los EAG. No existe certeza sobre los efectos del aprepitant (RR 1,39; IC del 95%: 0,26 a 7,36, certeza muy baja, clasificación 11/13); ramosetrón (RR 0,89; IC del 95%: 0,05 a 15,74, certeza muy baja, clasificación 7/13); granisetrón (RR 1,21; IC del 95%: 0,11 a 13,15, certeza muy baja, clasificación 10/13); dexametasona (RR 1,16; IC del 95%: 0,28 a 4,85, certeza muy baja, clasificación 9/13) y ondansetrón (RR 1,62; IC del 95%: 0,32 a 8,10, certeza muy baja, clasificación 12/13). No hubo estudios disponibles con información sobre los EAG del fosaprepitant.

Frecuencia de cualquier EA

El MAR de cualquier EA incluyó 61 ECA (19 423 participantes, 15 monoterapias y 11 combinaciones de fármacos). La certeza de la evidencia sobre cualquier EA con el uso de uno de los mejores y más fiables fármacos antieméticos (aprepitant, ramosetrón, granisetrón, dexametasona, ondansetrón y droperidol en comparación con placebo), varió de muy baja a moderada. Es probable que el granisetrón (RR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,05, certeza moderada, clasificación 7/15) tenga poco o ningún efecto en cualquier EA. La dexametasona (RR 0,77; IC del 95%: 0,55 a 1,08, certeza baja, clasificación 2/15) y el droperidol (RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,98, certeza baja, clasificación 6/15) podrían reducir cualquier EA. El ondansetrón (RR 0,95; IC del 95%: 0,88 a 1,01; certeza baja, clasificación 9/15) podría tener poco o ningún efecto en cualquier EA. No existe certeza de los efectos del aprepitant (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97, certeza muy baja, clasificación 3/15) ni del ramosetrón (RR 1,00; IC del 95%: 0,65 a 1,54, certeza muy baja, clasificación 11/15) sobre cualquier EA. No hubo estudios disponibles con información sobre cualquier EA del fosaprepitant.

Efectos secundarios específicos del grupo farmacológico

En cuanto a los efectos secundarios específicos de cada grupo farmacológico (cefalea, estreñimiento, infección de la herida, síntomas extrapiramidales, sedación, arritmia y prolongación del QT) de los fármacos pertinentes, la certeza de la evidencia de los mejores y más fiables fármacos antieméticos varió, en la mayoría de los casos, entre muy baja y baja. Las excepciones fueron que el ondansetrón probablemente aumente la cefalea (RR 1,16; IC del 95%: 1,06 a 1,28, certeza moderada, clasificación 18/23) y probablemente reduzca la sedación (RR 0,87; IC del 95%: 0,79 a 0,96, certeza moderada, clasificación 5/24) en comparación con placebo. Este último efecto se limita a las dosis recomendadas y altas de ondansetrón. En comparación con placebo, es probable que el droperidol reduzca la cefalea (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86; certeza moderada; clasificación 5/23). Existe evidencia de certeza alta de que la dexametasona (RR 1,00; IC del 95%: 0,91 a 1,09, certeza alta, clasificación 16/24) no tiene efectos sobre la sedación en comparación con placebo. Ningún estudio evaluó los efectos secundarios específicos del grupo farmacológico del fosaprepitant.

La dirección y la magnitud de las estimaciones del efecto en red, junto con el nivel de certeza de la evidencia, se resumen gráficamente para todos los desenlaces predefinidos relevantes para GRADE y todos los fármacos de interés directo en comparación con placebo en http://doi.org/10.5281/zenodo.4066353.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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