Pregunta de la revisión
Esta revisión Cochrane procuró averiguar si los resultados de una tomografía por emisión de positrones (TEP) durante el tratamiento en pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) pueden ayudar a distinguir entre los pacientes que presentan un pronóstico deficiente y los que presentan un mejor pronóstico, y predecir los desenlaces de supervivencia en cada grupo.
Antecedentes
El linfoma de Hodgkin es un tipo de cáncer que afecta el sistema linfático del cuerpo. Se considera una enfermedad relativamente poco frecuente (dos a tres casos por cada 100 000 personas cada año en los países occidentales), que es más común en adultos jóvenes de alrededor de 20 años de edad, aunque también puede ocurrir en niños y personas de edad muy avanzada. Debido a que las opciones de tratamiento han mejorado, la mayoría de los pacientes con LH ahora pueden curarse. Es importante que los pacientes reciban el tratamiento que presente la mayor eficacia y la menor toxicidad posible. La TEP es una herramienta de imagenología para evaluar el estadio de la enfermedad de un individuo y monitorizar la actividad tumoral. Se ha sugerido que la TEP realizada durante el tratamiento (denominada TEP provisional, por ejemplo, después de dos ciclos de quimioterapia) puede distinguir entre los pacientes que responden bien al tratamiento y los que no responden de forma adecuada. El objetivo de esta revisión fue demostrar la capacidad pronóstica para distinguir entre estos grupos y predecir los desenlaces de supervivencia en cada grupo, con objeto de ayudar a los médicos a tomar una decisión informada sobre la vía de tratamiento para mejorar los desenlaces a largo plazo y la seguridad para los pacientes con LH.
Características de los estudios
Se incluyeron 23 estudios para explorar la asociación entre los resultados provisionales de la TEP después de uno a cuatro ciclos de quimioterapia y los desenlaces de supervivencia en adultos con LH (todos los estadios). Se estableció contacto con diez autores y seis proporcionaron información o datos pertinentes.
Resultados clave
En 16 estudios incluidos, los participantes recibieron quimioterapia con ABVD o quimioterapia con BEACOPP (cuatro estudios) sola, con o sin radioterapia. En 16 estudios, los participantes fueron sometidos a una TEP provisional en combinación con una tomografía computarizada (TEP-TC), que tiene una mayor precisión para detectar el cáncer primario y secundario que una TEP sola. En los siete estudios restantes, solo se realizó la TEP. Veintiún estudios realizaron TEP provisionales después de dos ciclos (TEP2) de quimioterapia.
Ocho estudios no informaron datos suficientes sobre los desenlaces o la población de interés, por lo que los resultados de estos estudios se informaron de forma narrativa. Se combinaron los resultados de los estudios individuales en metanálisis para proporcionar evidencia sólida de los desenlaces de interés de la supervivencia general y la supervivencia libre de evolución. Ningún estudio midió los eventos adversos asociados con la TEP (efectos perjudiciales).
Para la supervivencia general, los resultados combinados de nueve estudios (1802 participantes) muestran que probablemente hay una gran ventaja en la supervivencia general para los pacientes con una TEP provisional negativa en comparación con los pacientes con una TEP provisional positiva. Para la supervivencia libre de evolución, los resultados combinados de 14 estudios (2079 participantes) muestran que los pacientes con una TEP provisional negativa pueden tener una ventaja en cuanto a la supervivencia libre de evolución, en comparación con los pacientes con una TEP provisional positiva, aunque no existe seguridad en cuanto a dicho resultado. Los anteriores son resultados no ajustados, en los que se examinó la TEP provisional como el único factor pronóstico.
Ocho estudios informaron resultados ajustados, en los que se evaluó la capacidad pronóstica independiente de la TEP provisional en comparación con otros factores pronósticos establecidos (p.ej. estadio de la enfermedad, síntomas B). No fue posible combinar los resultados de los estudios individuales debido a que los estudios no incluyeron conjuntos idénticos de covariables. Sin embargo, los resultados indican una probable capacidad pronóstica independiente de la TEP provisional para predecir ambos desenlaces.
Certeza de la evidencia
Con respecto a los resultados no ajustados, la certeza de la evidencia se calificó como "moderada" para la supervivencia general. Lo anterior significa que es probable que el efecto verdadero esté cerca del efecto estimado, aunque existe la posibilidad de que sea significativamente diferente. Para la supervivencia libre de evolución, la certeza de la evidencia se calificó como "muy baja", lo que significa que existe poca confianza en la estimación del efecto, y que es probable que el efecto verdadero sea considerablemente diferente del efecto estimado.
Con respecto a los resultados ajustados, la certeza de la evidencia se calificó como "moderada" para la supervivencia general y como "baja" para la supervivencia libre de evolución.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se realizaron búsquedas en las bases de datos hasta el 2 de abril de 2019 y en un registro de ensayos el 25 de enero de 2019.
Esta revisión proporciona evidencia de certeza moderada de que los resultados de la TEP provisional predicen la SG, y evidencia de certeza muy baja de que los resultados de la TEP provisional predicen la supervivencia libre de evolución en los individuos tratados que presentan LH. Esta evidencia se basa principalmente en datos no ajustados. Se necesitan más estudios para examinar la capacidad pronóstica ajustada de la TEP provisional en comparación con los factores pronósticos establecidos.
El linfoma de Hodgkin (LH) es una de las neoplasias malignas hematológicas más frecuentes en adultos jóvenes y se ha convertido en una enfermedad curable para la mayoría de los individuos con tasas de curación del 90%. La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una herramienta de imagenología utilizada para monitorizar la actividad metabólica, el estadio y la evolución de un tumor. La TEP provisional durante la quimioterapia se ha sugerido como un factor pronóstico en individuos con LH para distinguir entre los pacientes que presentan un pronóstico deficiente y los que presentan un mejor pronóstico. Esta distinción es importante para informar la toma de decisiones sobre la vía clínica de los individuos con LH.
Determinar si en adultos con LH que reciben tratamiento de primera línea y que no han recibido tratamiento de forma previa, los resultados provisionales de la TEP pueden distinguir entre los que tienen un pronóstico deficiente y los que tienen un mejor pronóstico y, por lo tanto, predecir los desenlaces de supervivencia en cada grupo.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y en resúmenes de congresos hasta abril de 2019. También se realizaron búsquedas en un registro de ensayos (clinicalTrials.gov).
Se incluyeron estudios retrospectivos y prospectivos que evaluaban las TEP provisionales en un mínimo de 10 individuos con LH (en todos los estadios) sometidos al tratamiento de primera línea. La TEP provisional se definió como la realizada durante el tratamiento (después de uno, dos, tres o cuatro ciclos de tratamiento). El período de seguimiento mínimo fue de al menos 12 meses. Se excluyeron los estudios cuando el diseño del ensayo permitía la modificación del tratamiento sobre la base de los resultados de la TEP provisional.
Se desarrolló un formulario de extracción de datos de acuerdo con la Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies (CHARMS). Dos equipos de dos autores de revisión examinaron los estudios, extrajeron los datos sobre la supervivencia general (SG), la supervivencia libre de evolución (SLE) y los eventos adversos (EA) asociados con la TEP, evaluaron el riesgo de sesgo (por resultado) según la herramienta Quality in Prognosis Studies (QUIPS) y evaluaron la certeza de la evidencia (GRADE) de forma independiente. Se estableció contacto con los investigadores para obtener información y datos faltantes.
La búsqueda bibliográfica produjo 11 277 resultados. En total, se incluyeron 23 estudios (99 referencias) con 7335 individuos con un diagnóstico reciente de LH clásico (todos los estadios).
Los participantes de 16 estudios fueron sometidos a la TEP (provisional) combinada con tomografía computarizada (TEP-TC), en comparación con TEP solo en los siete estudios restantes. El régimen estándar de quimioterapia incluyó 16 estudios de ABVD, en comparación con BEACOPP u otros regímenes (siete estudios). La mayoría de los estudios (N = 21) realizaron TEP provisionales después de dos ciclos (TEP2) de quimioterapia, aunque la TEP1; la TEP3 y la TEP4 también se informaron en algunos estudios. En los metanálisis, se utilizaron los datos de la TEP2 cuando estaban disponibles debido a que se deseaba garantizar la homogeneidad entre los estudios. En la mayoría de los estudios se evaluaron los resultados de la TEP provisional según la escala Deauville de 5 puntos (N = 12).
Ocho estudios no se incluyeron en los metanálisis debido a la falta de información o de datos; los resultados se informaron de forma narrativa. Para el resto de los estudios, se agrupó el cociente de riesgos instantáneos (CRI) no ajustado. El momento adecuado de la medición de los desenlaces fue después de dos o tres años (la mediana del tiempo de seguimiento varió de 22 a 65 meses) en los estudios agrupados.
Ocho estudios exploraron la capacidad pronóstica independiente de la TEP provisional mediante el ajuste de otros factores pronósticos establecidos (p.ej. estadio de la enfermedad, síntomas B). No se agruparon los resultados debido a que los análisis multivariable se ajustaron para un conjunto diferente de factores en cada estudio.
Supervivencia general
Doce (de 23) estudios informaron la SG. Seis de los mismos fueron evaluados como en riesgo bajo de sesgo en los primeros cuatro dominios de QUIPS (participación en el estudio, deserción del estudio, medición del factor pronóstico y medición de desenlaces). Los otros seis estudios se evaluaron como en riesgo incierto, moderado o alto de sesgo en al menos uno de estos cuatro dominios. Cuatro estudios se evaluaron como en bajo riesgo de sesgo, y ocho estudios como en alto riesgo para el dominio de «otros factores de pronóstico (covariables)». Nueve estudios se evaluaron como en riesgo bajo y tres estudios como en riesgo alto de sesgo para el dominio «análisis estadístico e informe».
Se agruparon nueve estudios con 1802 participantes. Los participantes con LH que tienen un resultado negativo en la TEP provisional probablemente tienen una gran ventaja en la SG en comparación con los que tienen un resultado positivo en la TEP provisional (CRI no ajustado 5,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,64 a 9,81; I² = 44%; evidencia de certeza moderada). En valores absolutos, lo anterior significa que 900 de cada 1000 participantes con un resultado negativo de la TEP provisional probablemente sobrevivirán más de tres años en comparación con 585 (IC del 95%: 356 a 757) de cada 1000 participantes con un resultado positivo.
Los resultados ajustados de dos estudios también indican un valor pronóstico independiente de los resultados de la TEP provisional (evidencia de certeza moderada).
Supervivencia sin evolución
Veintiún estudios informaron la SLE. Once de 21 fueron evaluados como en riesgo bajo de sesgo en los primeros cuatro dominios. El resto se evaluó como en riesgo de sesgo poco claro, moderado o alto en al menos uno de los cuatro dominios. Once estudios se evaluaron como en bajo riesgo de sesgo, y diez estudios como en alto riesgo para el dominio «otros factores de pronóstico (covariables)». Ocho estudios fueron evaluados como en riesgo alto, trece como en riesgo de sesgo bajo para el «análisis estadístico e informe».
Se encontraron 14 estudios con 2079 participantes. Los participantes que tienen un resultado negativo en la TEP provisional pueden tener una ventaja en la SLE en comparación con los que tienen un resultado positivo en la TEP provisional, aunque la evidencia es muy incierta (CRI no ajustado 4,90; IC del 95%: 3,47 a 6,90; I² = 45%; evidencia de certeza muy baja). Lo anterior significa que 850 de cada 1000 participantes con un resultado negativo en la TEP provisional pueden estar libres de evolución durante más de tres años en comparación con 451 (IC del 95%: 326 a 569) de cada 1000 participantes con un resultado positivo.
Los resultados ajustados (no agrupados) de ocho estudios también indican que puede haber un valor pronóstico independiente de los resultados de la TEP provisional (evidencia de certeza baja).
Eventos adversos asociados con la TEP
Ningún estudio midió los EA asociados con la TEP.
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