Mensajes clave
- Ninguna estrategia particular de transfusión (método de introducción de los componentes de la sangre) parece cambiar las probabilidades generales de que un paciente muera o presente un coágulo sanguíneo.
- Se encontraron 18 estudios que analizaron diferentes formas de trasfundir sangre. Esta variedad dificultó la combinación de los resultados e implica que no hay respuestas claras a las preguntas.
¿Qué es la lesión traumática?
Una lesión traumática es un evento repentino e inesperado (p. ej., un accidente de coche o una caída) que causa daño físico a una persona. La mayoría de las lesiones traumáticas necesitan atención hospitalaria, y los pacientes son tratados antes de llegar al hospital (atención prehospitalaria) y una vez que llegan.
¿Por qué se administra sangre o derivados de la sangre después de una lesión traumática?
Después de una lesión traumática, las personas pueden presentar hemorragia grave. Los que presentan lesiones más graves tienen probabilidades de presentar sangrados abundantes, y muchos pueden morir en el transcurso de unas pocas horas después de la lesión. Administrar pronto sangre o derivados de la sangre (una transfusión de sangre) puede ayudar a detener la hemorragia y salvar la vida de la persona.
¿Qué es una estrategia de transfusión?
Existen varios tipos de derivados de la sangre, todos obtenidos a partir de sangre donada, que ayudan a que la sangre de los pacientes coagule más rápido. Una estrategia de transfusión se trata de un plan que indica cómo administran los médicos los derivados de la sangre a las personas que sangran mucho. Esto podría incluir qué tipo de derivados de la sangre se administran, cuántos se utilizan, el orden en que se administran y si se utilizan análisis de sangre para ayudar a decidir qué administrar a continuación.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería determinar si las diferentes formas de administrar sangre o derivados de la sangre para tratar la hemorragia podían reducir las probabilidades de morir o de tener un coágulo sanguíneo después de una lesión.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios médicos conocidos como "ensayos controlados aleatorizados", que proporcionan la evidencia más fiable acerca de la efectividad y la seguridad de los tratamientos médicos. En este tipo de estudio, las personas se colocan al azar en dos o más grupos de tratamiento para asegurar que los grupos son similares, e idealmente, ni los participantes del estudio ni los investigadores saben quién está en qué grupo. Se buscaron ensayos controlados aleatorizados en los que un grupo de pacientes recibiera una estrategia de transfusión y otro grupo recibiera una estrategia diferente. Al comparar el número de muertes y coágulos sanguíneos entre los grupos, fue posible observar si un tratamiento funcionaba mejor que el otro.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 18 estudios con un total de 5041 participantes adultos. Se definió como adultos a las personas de 16 años de edad o más. Los estudios se dividieron en cuatro grupos.
1) Pacientes tratados antes de llegar al hospital ("prehospitalario") – cinco ensayos
2) Pacientes tratados en el hospital con un derivado de la sangre: 10 ensayos
3) Pacientes tratados en el hospital con sangre entera – un ensayo
4) Pacientes tratados en el hospital con derivados de la sangre según los resultados de la prueba de coagulación sanguínea – dos ensayos
Resultados principales
En general, ninguna de las estrategias de transfusión estudiadas redujo el riesgo general de muerte, ya sea que fuera medida a las 24 horas o a los 30 días. Sin embargo, no existe mucha confianza en los resultados, y los estudios futuros podrían cambiar esta conclusión.
De manera similar, ninguna de las estrategias de transfusión mostró tasas distintas de coágulos sanguíneos perjudiciales, pero no se sabe si este resultado es exacto.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios identificados fueron muy diferentes entre sí (p. ej., en la forma en que midieron los resultados), lo que dificultó establecer conclusiones firmes acerca de qué estrategia de transfusión funcionó mejor. Se necesitan más estudios de investigación para responder plenamente a las preguntas sobre la mejor manera de tratar la hemorragia grave después de un traumatismo.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Se revisaron todos los ensayos controlados aleatorizados publicados sobre este tema hasta el 20 de noviembre de 2023. También se encontró información sobre 11 ensayos que han comenzado o comienzan pronto: tres se centran en el tratamiento de los pacientes antes de llegar al hospital, cuatro en el tratamiento de los pacientes en el hospital con derivados de la sangre, dos en el tratamiento de los pacientes en el hospital con sangre entera y dos en el tratamiento de los pacientes en el hospital según los resultados de las pruebas de coagulación. En el futuro, los resultados de estos estudios ayudarán a responder las preguntas acerca de las estrategias de transfusión de sangre para la hemorragia grave causada por lesiones traumáticas.
En general, hubo poca o ninguna evidencia de una diferencia entre las estrategias de transfusión de sangre para la mortalidad o los eventos tromboembólicos. Los estudios abarcaron una amplia variedad de intervenciones, y los comparadores y la atención estándar variaron entre los ensayos, lo que limitó el agrupamiento de los datos. Se necesitan más estudios de investigación.
El traumatismo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los estudios de investigación muestran que la hemorragia y la coagulopatía inducida por el traumatismo son componentes reversibles de la lesión traumática, si se identifican y tratan pronto. La falta de consenso sobre las definiciones y las estrategias de transfusión obstaculiza la traslación de esta evidencia a la práctica clínica.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las estrategias de transfusión iniciadas en las 24 horas posteriores a la lesión traumática en adultos (a partir de los 16 años de edad) con hemorragia grave.
El 20 de noviembre de 2023 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos y tres registros de ensayos. También se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en adultos (a partir de los 16 años de edad) que recibieron hemoderivados para el tratamiento de la hemorragia en las 24 horas posteriores a una lesión traumática.
Para realizar la revisión se utilizó la metodología Cochrane estándar y la certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE.
Se incluyeron 18 ECA con 5041 participantes.
Comparación 1: Estrategias de transfusión prehospitalarias
Cinco estudios compararon el uso de plasma (plasma fresco congelado [PFC] o plasma liofilizado) versus "atención estándar".
No se sabe con certeza el efecto del plasma sobre la mortalidad por todas las causas a las 24 horas (razón de riesgos [RR] 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 2,30; tres estudios, 279 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Probablemente no haya diferencias entre el plasma y la atención estándar en la mortalidad por todas las causas a los 30 días (RR 0,95; IC del 95%: 0,78 a 1,17; tres estudios, 664 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, los resultados de un ECA por conglomerados que no se pudo incluir en el metanálisis indicaron que el plasma se podría asociar con un menor riesgo de muerte a los 30 días (RR 0,54; IC del 95%: 0,42 a 0,70; un estudio, 481 participantes; evidencia de certeza baja).
Podría no haber diferencias entre el plasma y la atención estándar en el número total de eventos tromboembólicos en 30 días (RR 1,23; IC del 95%: 0,67 a 2,27; cuatro estudios, 586 participantes; evidencia de certeza baja).
Comparación 2: Estrategias de transfusión hospitalaria
Diez estudios evaluaron esta comparación, de los cuales siete proporcionaron datos que se pudieron utilizar. Los estudios evaluaron el crioprecitado (tres estudios); la transfusión de hemocomponentes en proporciones fijas (tres estudios); el plasma fresco congelado (PFC) (un estudio); el plasma liofilizado (un estudio); los eritrocitos leucorreducidos (un estudio); y una estrategia de transfusión restrictiva (un estudio).
Mortalidad por todas las causas a las 24 horas
Es probable que no haya diferencias en la mortalidad por todas las causas a las 24 horas entre:
• crioprecipitado junto con un protocolo de hemorragia grave (PHG) versus PHG solo (RR 0,92; IC del 95%: 0,70 a 1,21; un estudio, 1577 participantes; evidencia de certeza moderada); y
• hemoderivados (plasma:plaquetas:eritrocitos) transfundidos en una proporción 1:1:1 versus 1:1:2 (RR 0,75; IC del 95%: 0,52 a 1,08; un estudio, 680 participantes; evidencia de certeza moderada).
No se conoce con certeza el efecto sobre la mortalidad por todas las causas a las 24 horas de:
• hemoderivados (eritrocitos:PFC) transfundidos en proporción 1:1 versus transfusión según los resultados de la coagulación y el hemograma completo (odds ratio de Peto [ORP] 0,45; 0,17 a 1,22; un estudio, 434 participantes; evidencia de certeza muy baja); y
• plasma liofilizado versus PFC (ORP 1,04; IC del 95%: 0,06 a 17,23; un estudio, 47 participantes; evidencia de certeza muy baja);
Mortalidad por todas las causas a los 30 días
Es probable que no haya diferencias en la mortalidad por todas las causas a los 30 días entre los hemoderivados (plasma:plaquetas:eritrocitos) transfundidos en una proporción 1:1:1 versus una proporción 1:1:2 (RR 0,85; IC del 95%: 0,65 a 1,11; un estudio, 680 participantes; evidencia de certeza moderada).
Podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas a los 30 días entre las siguientes intervenciones:
• crioprecipitado más PHG versus PHG solo (RR 0,77; IC del 95%: 0,33 a 1,78; dos estudios, 1572 participantes; evidencia de certeza baja); y
• eritrocitos leucorreducidos versus eritrocitos estándar (RR 1,20; IC del 95%: 0,74 a 1,95; un estudio,55 participantes; evidencia de certeza baja).
No se conoce con certeza el efecto sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días de:
• el plasma liofilizado versus PFC (RR 0,75; IC del 95%: 0,28 a 2,02; un estudio, 47 participantes; evidencia de certeza muy baja); y
• los hemoderivados (plasma:plaquetas:eritrocitos) transfundidos en una proporción 1:1:1 versus PHG estándar (RR 2,25; IC del 95%: 0,90 a 5,62; un estudio, 69 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Número total de eventos tromboembólicos a los 30 días
Podría haber poca o ninguna diferencia en la cifra de eventos tromboembólicos totales a los 30 días entre las siguientes intervenciones:
• crioprecipitado más PHG versus PHG solo (RR 0,55; IC del 95%: 0,08 a 3,72; dos estudios, 1645 participantes; evidencia de certeza baja); y
• hemoderivados (plasma:plaquetas:eritrocitos) transfundidos en una proporción 1:1:1 versus 1:1:2 (RR 1,03; IC del 95%: 0,75 a 1,42; un estudio, 680 participantes; evidencia de certeza baja).
No se conoce con certeza el efecto sobre el número total de eventos tromboembólicos a los 30 días de:
• hemoderivados (plasma:plaquetas:eritrocitos) transfundidos en una proporción 1:1:1 versus PHG estándar (ORP 6,83; IC del 95%: 0,68 a 68,35; un estudio, 69 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Comparación 3: Sangre entera versus hemoderivados individuales
No hay certeza acerca del efecto de la sangre entera modificada (leucorreducida) versus hemoderivados (eritrocitos:plasma) transfundidos en una proporción 1:1 sobre la mortalidad por todas las causas a las 24 horas (RR 1,13; IC del 95%: 0,37 a 3,49) o a los 30 días (RR 1,62; IC del 95%: 0,69 a 3,80) (un estudio, 107 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Comparación 4: Estrategia de transfusión de sangre por objetivos según la prueba viscoelástica hemostática (PVH) versus pruebas convencionales de coagulación en laboratorio (PCL) para guiar el tratamiento hemostático
Podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas a las 24 horas entre la PVH y la PCL (RR 0,85; IC del 95%: 0,54 a 1,35; un estudio, 396 participantes; evidencia de certeza baja).
No se conocen con certeza los efectos sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días (RR 0,75; IC del 95%: 0,48 a 1,17; dos estudios, 506 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Probablemente no haya diferencias entre la PVH y la PCL en los eventos tromboembólicos totales a los 30 días (RR 0,65; IC del 95%: 0,35 a 1,18; un estudio 396 participantes; evidencia de certeza moderada).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.