Fármacos para la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad renal crónica

¿Cuál es el problema?

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (cuando el corazón no bombea la sangre de manera adecuada) a menudo necesitan medicamentos para ayudar con síntomas como la fatiga, el edema y los problemas respiratorios. Los estudios han examinado si estos medicamentos son perjudiciales o útiles. Sin embargo, no aclaran si estos tratamientos pueden ayudar a los pacientes con insuficiencia cardíaca que también presentan problemas renales (cuando los riñones no eliminan adecuadamente los desechos y los líquidos del cuerpo).

¿Qué se hizo?

Se buscaron todos los estudios de investigación que evaluaran los diferentes tratamientos para la insuficiencia cardíaca hasta septiembre 2019. Se evaluó si los medicamentos previenen la muerte o los ingresos hospitalarios, o aumentan el riesgo de daño, para los pacientes con una nefropatía. También se estimó cuán seguro se puede estar acerca de los efectos de estos medicamentos en el organismo, con el uso de un sistema de criterios llamado «GRADE».

¿Qué se encontró?

Se hallaron 31 estudios que incorporaron a 23 762 pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. Los pacientes recibieron un medicamento para la insuficiencia cardíaca en comparación con la atención estándar o un placebo. El tratamiento que recibieron se decidió al azar. Aunque se estudiaron muchos tratamientos diferentes, desafortunadamente, pocos consideraron el mismo tipo de medicamento. Además, hubo muchas formas diferentes en que los investigadores medían lo que sucedía cuando los pacientes tomaban estos medicamentos. Como resultado, no fue posible combinar los estudios y aclarar los efectos beneficiosos y perjudiciales de cada tratamiento. Con los estudios existentes, no puede establecerse si los medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca en la población general son efectivos o seguros para los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica.

Conclusiones

No puede recomendarse qué medicamentos para la insuficiencia cardíaca son los mejores para los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. Se necesita más información de estudios clínicos de gran tamaño. La mayoría de los estudios sobre la insuficiencia cardíaca no informaron por separado de los efectos del tratamiento en función de los niveles de la función renal. La obtención de esta información a partir de los estudios existentes puede ser útil para aprender más sobre cómo tratar la insuficiencia cardíaca en pacientes con enfermedad renal crónica.

Conclusiones de los autores: 

Los efectos de las intervenciones farmacológicas para la insuficiencia cardíaca en los pacientes con ERC son inciertos y no hay evidencia suficiente para fundamentar la práctica clínica. Los datos de los estudios sobre los resultados del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERC son escasos, a pesar de las posibles repercusiones de la insuficiencia renal en los beneficios y daños del tratamiento. Los estudios de investigación futuros orientados a analizar los datos existentes en los estudios sobre la IC en la población general para explorar el efecto en los subgrupos de pacientes con ERC pueden aportar valiosos conocimientos para el tratamiento de los pacientes con IC y ERC.

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Antecedentes: 

Cerca de la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan una enfermedad renal crónica (ERC). Las intervenciones farmacológicas para la insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC pueden reducir la muerte (por cualquier causa) o las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca descompensada. Sin embargo, estas intervenciones tienen un beneficio incierto y pueden aumentar el riesgo de daño, como la hipotensión y las anomalías electrolíticas, en los pacientes con ERC.

Objetivos: 

Esta revisión tiene por objeto examinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas para la IC (es decir, agentes antihipertensivos, inotrópicos y agentes que pueden mejorar indirectamente el rendimiento cardíaco) en pacientes con IC y ERC.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 12 septiembre 2019 mediante contacto con el especialista en información y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de cualquier intervención farmacológica para la insuficiencia cardíaca aguda o crónica, en pacientes de cualquier edad con enfermedad renal crónica de al menos tres meses de duración.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores examinaron de forma independiente los registros para identificar los estudios elegibles y extrajeron los datos sobre los siguientes resultados dicotómicos: muerte, hospitalizaciones, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, empeoramiento de la función renal, hiperpotasemia e hipotensión. Se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios para estimar los efectos del tratamiento, que se expresaron como un riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluaron los riesgos de sesgo con la herramienta Cochrane. Se aplicaron los criterios GRADE para calificar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

Ciento doce estudios cumplieron con los criterios de selección: 15 fueron estudios de adultos con ERC; 16 estudios se realizaron en la población general pero aportaron datos de subgrupos de pacientes con ERC; y 81 estudios incluyeron a pacientes con ERC, sin embargo, no se presentaron datos de este subgrupo. El riesgo de sesgo en los 112 estudios fue frecuentemente alto o poco claro. De los 31 estudios (23 762 participantes) con datos sobre pacientes con ERC, el seguimiento osciló entre tres meses y cinco años, y el tamaño del estudio varió entre 16 y 2916 participantes. En total, 26 estudios (19 612 participantes) informaron de datos desagregados y extraíbles sobre al menos un resultado de interés para la revisión y se incluyeron en los metanálisis.

En la insuficiencia cardíaca aguda, los efectos de los antagonistas de los receptores de adenosina A1, la dopamina, la nesiritida o la serelaxina en la muerte, las hospitalizaciones, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la función renal, la hiperpotasemia, la hipotensión o la calidad de vida fueron inciertos debido a la escasez de datos o no se informaron.

En la insuficiencia cardíaca crónica, los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) (4 estudios, 5003 participantes: RR 0,85, IC del 95%: 0,70 a 1,02; I2 = 78%; evidencia de certeza baja), antagonistas de la aldosterona (2 estudios, 34 participantes: RR 0,61, IC del 95%: 0,06 a 6,59; evidencia de certeza muy baja) y los antagonistas de los receptores de vasopresina (RR 1,26, IC del 95%: 0,55 a 2,89; 2 estudios, 1840 participantes; evidencia de certeza baja) sobre la muerte (cualquier causa) fueron inciertos. El tratamiento con betabloqueantes puede reducir el riesgo de muerte (por cualquier causa) (4 estudios, 3136 participantes: RR 0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,79; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada).

El tratamiento con IECA o BRA (2 estudios, 1368 participantes: RR 0,90, IC del 95%: 0,43 a 1,90; I2 = 97%; evidencia de certeza muy baja) tuvo efectos inciertos sobre la hospitalización por insuficiencia cardíaca, ya que las estimaciones del tratamiento fueron coherentes con el beneficio o el daño. El tratamiento con betabloqueantes puede disminuir la hospitalización por insuficiencia cardíaca (3 estudios, 2287 participantes: RR 0,67; IC del 95%: 0,43 a 1,05; I2 = 87%) (evidencia de certeza baja).

Los antagonistas de la aldosterona pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia en comparación con un placebo o ningún tratamiento (3 estudios, 826 participantes: RR 2,91; IC del 95%: 2,03 a 4,17; I2 = 0%) (evidencia de certeza baja). Los inhibidores de la renina se relacionaron con un riesgo incierto de hiperpotasemia (2 estudios, 142 participantes: RR 0,86; IC del 95%: 0,49 a 1,49; I2 = 0%; certeza muy baja). No se pudo estimar si el tratamiento con inhibidores de los ganglios sinusales afecta al riesgo de hiperpotasemia, ya que hubo pocos estudios y no fue posible realizar un metanálisis. La hiperpotasemia no fue informada para el subgrupo de ERC en los estudios que investigaron otros tratamientos.

Los efectos de los IECA o los BRA, o de los antagonistas de la aldosterona, en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o la función renal, la hipotensión o la calidad de vida fueron inciertos debido a la escasez de datos o no se informaron.

Los efectos de los agentes antiarrítmicos, la digoxina, los inhibidores de la fosfodiesterasa, los inhibidores de la renina, los inhibidores de los ganglios sinusales, los vasodilatadores y los antagonistas de los receptores de la vasopresina fueron muy inciertos debido a la escasez de estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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