慢性肾脏病患者的心力衰竭药物

本综述的研究问题是什么?

心力衰竭的人(当心脏不能正常泵血时)经常需要药物来缓解疲劳,肿胀和呼吸困难等症状。研究发现了这些药物是否有害或有用。但是,他们并没有弄清楚这些治疗方法是否可以帮助患有心力衰竭的人,同时也有肾脏问题(当肾脏不能适当地从体内清除废物和体液时)。

我们做了什么?

我们检索了截至2019年9月心衰的不同治疗方法的研究。我们评估了药物是否可以预防肾病患者的死亡或住院或增加伤害风险。我们还使用“ GRADE”系统评价了对这些药物对人体的影响相关证据的质量。

我们发现了什么?

我们发现31项研究涉及23,762名心力衰竭和慢性肾脏病患者。与标准护理相比,患者接受了心力衰竭药物或安慰剂治疗。他们接受的治疗是由随机机会决定的。尽管研究了许多不同的治疗方法,但不幸的是,很少有人使用相同的药物。同样,研究人员有许多不同的方法来衡量患者服用这些药物时发生了什么。因此,我们无法将研究合并在一起,也无法阐明每种疗法的利弊。现有研究无法真正告诉我们,普通人群用于治疗心力衰竭的药物对于既患有心力衰竭又患有慢性肾脏疾病的人是否有效或安全。

结论

我们无法推荐哪种心力衰竭药物最适合患有心力衰竭和慢性肾脏疾病的人。我们需要更多大型临床研究的信息。大多数心力衰竭研究没有根据肾脏功能水平单独报告治疗效果。从现有研究中获得这些信息可能有助于进一步了解如何治疗慢性肾脏病患者的心力衰竭。

作者结论: 

CKD患者心力衰竭的药物治疗效果尚不确定,并且没有足够的证据为临床提供依据。尽管肾功能不全对治疗的利弊有潜在影响,但心力衰竭和CKD患者治疗结局的研究数据仍然很少。未来的研究旨在分析一般人群HF研究中的现有数据,以探讨CKD患者亚组的影响(考虑到疾病的阶段),可能为HF和CKD患者的治疗提供有价值的见解。

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研究背景: 

大约一半的心力衰竭患者患有慢性肾脏疾病(CKD)。CKD患者心力衰竭的药理学干预措施有可能减少死亡(任何原因)或失代偿性心力衰竭的住院治疗。但是,这些干预措施的获益不确定,可能会增加患有CKD的人遭受伤害的风险,例如低血压和电解质异常。

研究目的: 

本综述旨在探讨针对HF和CKD患者的HF药物干预措施(即抗高血压药,正性肌力药和可能间接改善心脏功能的药物)的利弊。

检索策略: 

我们在2019年9月12日之前与信息专员协商并使用了与此评价相关的检索词,检索了Cochrane肾脏和移植试验注册库。研究还检索了CENTRAL,MEDLINE和EMBASE,会议论文集,国际临床试验注册库(International Clinical Trials Register,ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站。

纳入排除标准: 

我们在任何年龄至少三个月的慢性肾脏病患者中纳入了针对急性或慢性心力衰竭的任何药物干预措施的随机对照试验。

资料收集与分析: 

两位作者独立筛选了记录以鉴定合格的研究,并提取了以下二分结果的数据:死亡,住院,心力衰竭加重,肾功能恶化,高钾血症和低血压。我们使用随机效应meta分析来估计治疗效果,我们将其表示为具有95%置信区间(CI)的风险比(RR)。我们使用Cochrane工具来评价偏倚风险。我们应用GRADE方法对证据的确定性进行评分。

主要结果: 

一百一十二项研究符合我们的选择标准:15项研究是成人CKD患者。 在普通人群中进行了16项研究,但为CKD患者提供了亚组数据。 81项研究包括了CKD患者,但未提供该亚组的数据。在所有112项研究中,偏倚的风险通常很高或不清楚。在31项研究(23,762名受试者)中,有关于CKD患者的数据,随访时间为3个月至5年,研究规模为16至2916名受试者。总共有26项研究(19,612名受试者)报告了至少一项感兴趣的分类数据和可提取数据,供我们审查,并纳入我们的meta分析。

在急性心力衰竭中,由于数据稀疏或不确定,尚不确定腺苷A1受体拮抗剂,多巴胺,奈西立肽或丝氨酸蛋白对死亡,住院,心力衰竭或肾脏功能恶化,高钾血症,低血压或生活质量的影响。

在慢性心力衰竭中,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的作用(4个研究,5003名受试者:相对风险系数0.85,95%CI 0.70至1.02; I2= 78%; 证据确定性低),醛固酮拮抗剂(2个研究,34位受试者:相对风险系数0.61 95%CI 0.06至6.59; 尚无确定的证据;对血管加压素受体拮抗剂(RR 1.26,95%CI 0.55至2.89; 2个研究,1840名受试者;证据确定性低)的死亡(任何原因)尚不确定。使用β受体阻滞剂可以降低死亡风险(任何原因)(4个研究,3136名受试者:相对风险系数0.69,95%CI 0.60至0.79; I2 = 0%; 证据确定性中度)。

ACEi或ARB治疗(2个研究,1368名受试者:相对湿度0.90,95%CI 0.43至1.90; I2= 97%; 证据确定性极低)对心力衰竭的住院治疗有不确定的影响,因为治疗估计与获益或损害一致。使用β受体阻滞剂治疗可以减少因心力衰竭而住院的患者(3个研究,2287名受试者:相对风险系数0.67,95%CI 0.43至1.05; I2= 87%; 证据确定性低)。

与安慰剂或不进行治疗相比,醛固酮拮抗剂可能增加高钾血症的风险(3个研究,826名受试者:RR = 2.91,95% CI [2.03-4.17]; I2 = 0%; 证据质量低)。肾素抑制剂的高钾血症风险不确定(2个研究,142名受试者:相对风险系数0.86,95%CI 0.49至1.49; I2 = 0%; 质量极低)。由于很少有研究且无法进行meta分析,我们无法估计用窦房结抑制剂治疗是否会影响高钾血症的风险。在研究其他疗法的研究中,CKD亚组未报告高钾血症。

由于数据稀少或尚未报道,ACEi或ARB或醛固酮拮抗剂对恶化的心力衰竭或肾功能,低血压或生活质量的影响尚不确定。

由于缺乏研究,抗心律不齐药,地高辛,磷酸二酯酶抑制剂,肾素抑制剂,窦房结抑制剂,血管扩张药和加压素受体拮抗剂的作用尚不确定。

翻译备注: 

译者:马来西亚 黄俊鸿;审校:李迅,Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心

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