¿Cuál es el problema?
Más de la mitad de las pacientes con un embarazo gemelar tienen el parto antes de las 37 semanas de embarazo (prematuro) y las pacientes que esperan trillizos tienen aún más probabilidades de tener un parto prematuro. Los lactantes nacidos de forma prematura tienen mayores probabilidades de morir o presentar problemas de salud en comparación con los nacidos a término. La progesterona se produce de forma natural en el cuerpo y se piensa que ayuda a mantener el embarazo.
Desde la publicación de esta nueva revisión en el número 10 de 2017, un estudio ( El-Refaie 2016) se ha pasado de los estudios incluidos a los estudios en espera de clasificación, hasta que se aclaren datos del estudio.
¿Por qué es esto importante?
No se sabe si proporcionar progesterona (por inyección, por vía oral o por supositorios o geles vaginales) a las pacientes con un embarazo múltiple durante el embarazo es beneficioso o perjudicial para la paciente y los fetos.
¿Qué evidencia se encontró?
El 1 de noviembre de 2016 se buscó evidencia y se identificaron 16 ensayos controlados aleatorizados con 4548 pacientes para su inclusión en la revisión.
En los estudios en los que las pacientes recibieron la progesterona mediante inyección en el músculo en comparación con placebo (tratamiento simulado) más pacientes tuvieron el parto antes de las 34 semanas de embarazo en el grupo de progesterona (evidencia de calidad baja). No hubo diferencias claras entre los grupos en la probabilidad de que se produjera una muerte fetal o poco después del parto (evidencia de calidad baja). Ningún estudio informó si alguna paciente murió ni si algún niño presentó problemas del desarrollo o discapacidad a más largo plazo. Parece haber poca o ninguna diferencia entre las pacientes que reciben progesterona o placebo en otros resultados importantes, como el parto prematuro antes de las 37 semanas (evidencia de calidad alta); el parto prematuro antes de las 28 semanas (evidencia de calidad moderada) o el peso del recién nacido menor de 2500 gramos (evidencia de calidad moderada). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
En los estudios en los que las pacientes recibieron progesterona vaginal puede haber poca o ninguna diferencia entre las pacientes que recibieron progesterona o placebo en el parto prematuro antes de las 34 semanas ( evidencia de calidad baja); aunque hubo menos partos antes de las 34 semanas en el grupo de progesterona, este hallazgo puede haber ocurrido por casualidad. El número de muertes fetales o poco después del nacimiento fue similar en ambos grupos ( evidencia de calidad baja). Ningún estudio informó muertes maternas ni resultados a más largo plazo de los niños. Puede haber poca o ninguna diferencia entre los grupos que reciben progesterona vaginal versus placebo en otros resultados importantes (parto prematuro antes de las 37 semanas [evidencia de calidad moderada]; parto prematuro antes de las 28 semanas [evidencia de calidad baja]; o peso al nacer inferior a 2500 gramos [evidencia de calidad moderada]). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez. En otros resultados no se encontraron diferencias claras entre los grupos excepto en la cesárea, donde en el grupo de pacientes que recibieron progesterona vaginal no se realizaron tantas cesáreas como en el grupo placebo (aunque la diferencia entre los grupos no fue grande [8%]). Menos lactantes de madres que habían recibido progesterona vaginal necesitaron ayuda mecánica para respirar.
No se encontraron estudios que analizaran la progesterona administrada por vía oral.
¿Qué significa esto?
En general, en las pacientes con un embarazo múltiple el tratamiento con progesterona (intramuscular o vaginal) no parece reducir la probabilidad de parto prematuro ni mejorar los resultados de los niños.
Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en analizar la información relacionada con las pacientes individuales que participan en los estudios, para que todo lo que esté disponible acerca de los tratamientos con progesterona intramuscular y vaginal en las pacientes con un embarazo múltiple se pueda considerar en conjunto.
En general, la administración de progesterona (por vía intramuscular o vaginal) en las pacientes con un embarazo múltiple no parece asociarse con una reducción en el riesgo de parto prematuro ni con mejores resultados neonatales.
Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en un metanálisis integral de los datos de participantes individuales que incluya todos los datos disponibles relacionados con la administración de progesterona intramuscular y vaginal en las pacientes con un embarazo múltiple, antes de considerar la necesidad de realizar ensayos en subgrupos de pacientes con alto riesgo (por ejemplo, pacientes con un embarazo múltiple y una longitud cervical corta detectada mediante ecografía).
El embarazo múltiple es un factor de riesgo importante del parto prematuro, y en más del 50% de las pacientes con un embarazo gemelar el parto se producirá antes de las 37 semanas de gestación. Se sabe que los lactantes que nacen de forma prematura tienen un aumento en el riesgo de muchos resultados adversos de salud, que contribuyen con más de la mitad de la mortalidad perinatal general. La progesterona se produce de forma natural en el cuerpo y tiene una función en la preservación del embarazo, aunque no está claro si la administración de progestágenos a las pacientes con un embarazo múltiple con alto riesgo de parto prematuro es efectiva y segura.
Desde la publicación de esta nueva revisión en el número 10 de 2017, un estudio (El-Refaie 2016) se ha pasado de los estudios incluidos a los estudios en espera de ser clasificados, hasta que se aclaren los datos del estudio.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la administración de progesterona para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple.
Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (1 de noviembre de 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que examinaron la administración de un progestágeno por cualquier vía para la prevención del parto prematuro en pacientes con un embarazo múltiple. No se incluyeron estudios cuasialeatorizados ni cruzados.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los informes identificados mediante la búsqueda, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y calificaron la calidad de la evidencia.
Se incluyeron 16 ensayos que compararon progesterona vaginal o intramuscular con placebo o ningún tratamiento y que reclutaron a 4548 pacientes. El riesgo de sesgo de la mayoría de los estudios incluidos fue bajo, con la excepción de tres estudios que tuvieron un cegamiento inadecuado o una pérdida significativa durante el seguimiento o ambos, o que no se informaron lo suficientemente bien como para evaluarlos. La evidencia se consideró de calidad baja a alta, y se disminuyó por heterogeneidad estadística, limitaciones de diseño en algunos de los estudios que aportaron datos y por imprecisión de la estimación del efecto.
1 Progesterona intramuscular versus ningún tratamiento o placebo
Más pacientes tuvieron el parto con menos de 34 semanas de gestación en el grupo de progesterona IM en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,06 a 2,26; pacientes = 399; estudios = 2; evidencia de calidad baja). Aunque la incidencia de muerte perinatal en el grupo de progesterona fue mayor, hubo una incertidumbre considerable en torno a la estimación del efecto y una alta heterogeneidad entre los estudios (RR promedio 1,45; IC del 95%: 0,60 a 3,51; lactantes = 3089; estudios = 6; I2 = 71%; evidencia de calidad baja). Ningún estudio informóla mortalidad maternao la discapacidad grave del desarrollo neurológico durante el seguimiento de la infancia.
No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los resultados maternos o infantiles (parto prematuro con menos de 37 semanas [RR 1,05; IC del 95%: 0,98 a 1,13; pacientes = 2010; estudios = 5;evidencia de calidad alta];parto prematuro con menos de 28 semanas [RR 1,08; IC del 95%: 0,75 a 1,55; pacientes = 1920; estudios = 5;evidencia de calidad moderada];peso del recién nacido menor de 2500 g [RR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,08; lactantes = 4071; estudios = 5; I2 = 76%,evidencia de calidad moderada]). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
2 Progesterona vaginal versus ningún tratamiento o placebo por dosis
No hubo diferencias claras entre los grupos en cuanto a la incidencia de parto prematuro antes de las 34 semanas (RR promedio 0,90; IC del 95%: 0,66 a 1,23; pacientes = 1503; estudios = 5; I2 = 36%; evidencia de baja calidad). Aunque parecieron ocurrir menos partos antes de las 34 semanas en el grupo de progesterona, los IC cruzaron la línea de ningún efecto. La incidencia de muerte perinatal fue mayor en el grupo de progesterona, aunque hubo considerable incertidumbre en la estimación del efecto y la calidad de la evidencia fue baja para este resultado (RR 1,23; IC del 95%: 0,74 a 2,06; lactantes = 2287; estudios = 3; evidencia de calidad baja). Ningún estudio informóla mortalidad maternao la discapacidad grave del desarrollo neurológico durante el seguimiento de la infancia.
No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de las otros resultados maternos o infantiles (parto prematuro con menos de 37 semanas [RR promedio 0,97; IC del 95%: 0,89 a 1,06; pacientes = 1597; estudios = 6; evidencia de calidad moderada]; parto prematuro con menos de 28 semanas [RR 1,53; IC del 95%: 0,79 a 2,97; pacientes = 1345; estudios = 3; evidencia de calidad baja]; peso del recién nacido menor de 2500 g [RR promedio 0,95; IC del 95%: 0,84 a 1,07; lactantes = 2640; estudios = 3; I2 = 66%, evidencia de calidad moderada]). En los ensayos no se informaron resultados de la niñez.
En los resultados secundarios no se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguna de las otras medidas de resultado maternas, excepto en la cesárea, donde las pacientes que recibieron progesterona vaginal no tuvieron tantas cesáreas como las del grupo placebo, aunque la diferencia entre los grupos no fue grande (8%) (RR 0,92; IC del 95%: 0,86 a 0,98; pacientes = 1919; estudios = 5; I2 = 0%). No se encontraron diferencias claras entre los grupos en ninguno de los resultados infantiles, excepto en la ventilación asistida, que fue necesaria en menos lactantes del grupo de pacientes que recibieron progesterona vaginal (RR 0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,94; lactantes = 2695; estudios = 4).
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