Uso de las pruebas cualitativas para identificar los factores que influyen en el uso de guías por parte de los cuidadores sanitarios de la UCI con objeto de retirar la asistencia respiratoria mecánica en adultos y niños

Antecedentes

Muchos adultos y niños en estado crítico atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no pueden respirar por sí solos. Cuando esto sucede son conectados a un respirador mecánico, una máquina que los ayuda a respirar. El hecho de permanecer conectado a un respirador durante mucho tiempo aumenta la probabilidad de efectos perjudiciales, incluido el traumatismo y la infección pulmonar y las complicaciones de la inmovilidad prolongada como los coágulos sanguíneos en las piernas o los pulmones. En consecuencia, los investigadores han tratado de encontrar maneras de retirar el respirador en los pacientes lo antes posible siempre que sea seguro. Una forma es mediante el uso de guías, o protocolos. Dos revisiones Cochrane recientes combinan las pruebas de diferentes estudios de investigación. Algunos estudios revelaron que los protocolos tuvieron éxito en la reducción de la cantidad de tiempo con respirador, mientras que otros estudios revelaron que el uso de los protocolos no logró ningún cambio en la cantidad de tiempo con respirador. Estos resultados contrastantes podrían haber sido causados por diversos factores. Los investigadores que examinaron estos factores han usado los métodos de investigación cualitativa, que generalmente incluyen la conversación con los pacientes o la observación de cómo se comportan los pacientes, o ambos.

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los factores que influyen en la forma en que los profesionales sanitarios usan los protocolos para el retiro de la asistencia respiratoria mecánica en adultos y niños?

Métodos

Para identificar los estudios que utilizan métodos cualitativos, se efectuaron búsquedas en las bases de datos electrónicas de las revistas relevantes en febrero de 2015. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos, se estableció contacto con los autores de todos los estudios incluidos en las dos revisiones anteriores y en la síntesis cualitativa y se estableció contacto con los expertos en asistencia respiratoria mecánica. Se combinaron los hallazgos de los estudios relevantes para producir una síntesis de las pruebas sobre lo que influye en los profesionales de la salud en cuanto al uso de protocolos. Luego se combinó la síntesis con los resultados de las dos revisiones anteriores para ayudar a explicar por qué algunos de los estudios habían revelado que los protocolos son efectivos y otros no. Fue posible hacerlo con explicaciones de cómo los diferentes factores colaboran para promover u obstaculizar el uso de los protocolos. Se detallaron estas explicaciones en un “modelo de lógica”.

Hallazgos clave

La síntesis incluyó 11 estudios, con alrededor de 267 participantes; cinco estudios más están en espera de clasificación. Se identificaron varias posibles barreras y facilitadores al uso de los protocolos. Primero, los médicos usaron los protocolos sólo en determinadas circunstancias; de otro modo prefirieron el retiro mediante el uso de su propio conocimiento y aptitudes. Se observó con frecuencia falta de confianza en los profesionales de enfermería relativamente inexpertos. Un protocolo podría promover su compromiso con el retiro debido a que planteó instrucciones claras y también ayudó a que se sintieran más seguras. Aunque los profesionales de enfermería más experimentados también reconocieron estas cualidades positivas, criticaron los protocolos, planteando que a veces les ordenaban el retiro contrario a su propio criterio clínico. Segundo, los arreglos prácticos para la atención dentro de una UCI podrían ayudar u obstaculizar la colaboración de los profesionales sanitarios entre sí, y de esta manera influir en el uso adecuado de un protocolo. Tercero, el uso de un protocolo reflejó la forma en que los profesionales de la asistencia sanitaria interactúan entre sí en general. Por ejemplo, el grado de experiencia de una enfermera o un médico podría influir en la confianza que tienen los otros en que puedan realizar el retiro con seguridad. Por este motivo, los médicos tendieron a ser renuentes a incluir a los profesionales de enfermería que consideraban relativamente inexpertos en el retiro, incluso cuando había un protocolo en funcionamiento. Además, el hecho de que los médicos tuvieran un estatus profesional mayor u ocuparan una posición superior dio lugar a que fuese difícil para los profesionales de enfermería participar en el retiro, incluso mediante el uso de un protocolo, a menos que los médicos que trabajaban con ellos lo permitieran.

Calidad de las pruebas

Se desarrollaron 35 afirmaciones resumidas. De éstas: 17 afirmaciones se evaluaron como de “baja” confianza, en gran parte debido a que las pruebas usadas para desarrollarlas provinieron de sólo un número pequeño de estudios. Trece afirmaciones se calificaron como de confianza “moderada”, en gran parte debido a que las pruebas usadas para desarrollarlas provinieron de estudios muy bien realizados, y cinco afirmaciones se calificaron como de “alta” confianza, en gran parte debido a que las pruebas usadas para desarrollarlas provinieron de la mayoría de los estudios.

Conclusiones de los autores: 

Hay una necesidad clara de protocolos de retiro para tener en cuenta el ambiente social y cultural en el cual se ejecutarán. De forma independiente de las fortalezas inherentes, el protocolo no se usará si no satisface estas complejidades. En cuanto a la confección del protocolo, el aporte interprofesional integral ayudará a asegurar la comprensión amplia y un sentido de “propiedad” En cuanto a la ejecución, todo el personal relevante de la UCI se beneficiará del retiro en general así como del entrenamiento específico en el protocolo; lo anterior no sólo ayudará a asegurar una base de conocimiento clínico relevante y la comprensión operativa, sino también demostrará a otros que este conocimiento y comprensión están en funcionamiento. Para maximizar la relevancia y la aceptabilidad, los protocolos deben estar diseñados teniendo en cuenta el perfil del paciente y los requisitos de la UCI estudiada. Es previsible que una UCI con pocos recursos repercuta negativamente en la ejecución de los protocolos, debido a que el personal priorizará el tratamiento de los pacientes con deterioro agudo y en estado crítico.

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Antecedentes: 

La asistencia respiratoria mecánica prolongada se asocia con una duración más larga de la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mayor mortalidad. En consecuencia, se buscaron los métodos para mejorar los procesos de retiro del respirador. Dos revisiones sistemáticas Cochrane recientes en poblaciones de la UCI de adultos y niños establecieron la conclusión de que los protocolos pueden ser efectivos para reducir la duración de la asistencia respiratoria mecánica, aunque hubo heterogeneidad significativa en los resultados de los estudios. El conocimiento cada vez mayor sobre los beneficios de la comprensión de los factores contextuales que repercuten en la efectividad ha promovido la integración de las síntesis de las pruebas cualitativas con revisiones de la efectividad, lo cual ha resultado en apreciaciones importantes sobre las razones que sustentan la efectividad (diferencial) de las intervenciones de asistencia sanitaria.

Objetivos: 

1. Localizar, evaluar y sintetizar las pruebas cualitativas en cuanto a las barreras y los facilitadores del uso de protocolos para el retiro de la asistencia respiratoria mecánica en adultos y niños en estado crítico;

2. Integrar esta síntesis con dos revisiones de efectividad Cochrane del retiro protocolizado para ayudar a explicar la heterogeneidad observada mediante la identificación de los factores contextuales que repercuten sobre el uso de protocolos para el retiro de la asistencia respiratoria mecánica en adultos y niños en estado crítico;

3. Usar el grupo de pruebas integrado para sugerir las circunstancias en las cuales es más probable utilizar los protocolos de retiro.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizaron varios términos de búsqueda identificados con la ayuda del mnemónico SPICE (Setting, Perspective, Intervention, Comparison, Evaluation). Cuando estaban disponibles, se utilizaron filtros metodológicos adecuados para bases de datos específicas. Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Ovid MEDLINE, Embase, OVID, PsycINFO, CINAHL Plus, EBSCOHost, Web of Science Core Collection, ASSIA, IBSS, Sociological Abstracts, ProQuest y en LILACS el 26 febrero 2015. Además, se hicieron búsquedas en: la literatura gris; los sitios web de asociaciones profesionales para obtener publicaciones relevantes; y en las listas de referencias de todas las publicaciones revisadas. También se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos en las revisiones de efectividad así como de los estudios (potencialmente) incluidos en la síntesis cualitativa, se realizaron búsquedas de citas de las publicaciones que informaban estos estudios y se estableció contacto con los expertos en contenido.

Se volvió a ejecutar la búsqueda el 3 de julio de 2016 y se encontraron tres estudios, que están en espera de clasificación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios cualitativos que describían: las circunstancias en las cuales se diseñan, ejecutan o utilizan los protocolos, o ambos, y los criterios y las experiencias de los profesionales sanitarios involucrados en el diseño, la ejecución o el uso de los protocolos de retiro o involucrados en el retiro de la asistencia respiratoria mecánica en adultos y niños en estado crítico sin el uso de protocolos. Se incluyeron los estudios que: reflejaban algún aspecto del uso de los protocolos, exploraban factores contextuales relevantes al desarrollo, la ejecución o el uso de los protocolos de retiro, e informaban fenómenos contextuales y resultados identificados como relevantes a la efectividad del retiro protocolizado de la asistencia respiratoria mecánica.

Obtención y análisis de los datos: 

En cada estadio, dos revisores realizaron las tareas designadas, y los resultados se compartieron con el resto del equipo para su discusión y desarrollo final. Se revisaron de forma independiente todos los títulos recuperados, los resúmenes y artículos completos para su inclusión y, de forma independiente, se extrajeron los datos seleccionados de los estudios incluidos. Se utilizaron los resultados de los estudios incluidos para desarrollar un conjunto nuevo de temas analíticos centrados en las barreras y los facilitadores del uso de los protocolos, y se los refinó aún más para producir un conjunto de afirmaciones resumidas. Se utilizó el marco Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (CERQual) para alcanzar una evaluación final de la confianza general de las pruebas usadas en la síntesis. Se incluyeron todos los estudios pero se emprendieron dos análisis de sensibilidad para determinar cómo la extracción de ciertos grupos de pruebas repercutía en el contenido y la confianza de la síntesis. Se desplegó un modelo de lógica para integrar los resultados de la síntesis de las pruebas cualitativas con los de las revisiones de efectividad Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11 estudios en las síntesis, con 267 participantes (un estudio no informó el número de participantes). Cinco estudios más están en espera de clasificación y se analizarán cuando se actualice la revisión.

La calidad de las pruebas fue variable; de las 35 afirmaciones resumidas, se evaluaron 17 como de confianza “baja”, 13 como “moderada” y cinco como “alta”. La síntesis produjo nueve temas analíticos, que informan las posibles barreras y facilitadores al uso de los protocolos. Los temas son: la necesidad de entrenamiento y desarrollo continuo del personal; experiencia clínica debido a que la misma promueve la competencia experimentada y percibida y la confianza en el retiro; la vulnerabilidad del retiro al trabajo interprofesional diferente; la comprensión de que los protocolos operan contra una proactividad necesaria en la práctica clínica; el alcance percibido de la enfermería de la práctica y el riesgo profesional; estructura de la UCI y procesos de atención; capacidad de los protocolos de actuar como impulsores de la atención compartida y la consistencia en la práctica del retiro; maximización del uso de los protocolos mediante la visibilidad y la facilidad de la ejecución; y capacidad de los protocolos de actuar como un marco para la comunicación con los padres.

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