Regímenes de corticosteroides sistémicos para la prevención de la displasia broncopulmonar en lactantes prematuros

Pregunta de la revisión: ¿Los efectos de los corticosteroides sobre los resultados de "mortalidad, morbilidad pulmonar y desarrollo neurológico" en lactantes prematuros son modulados por el régimen de dosis administrado?

Antecedentes: Los lactantes prematuros presentan un riesgo mayor de desarrollar enfermedad pulmonar crónica (EPC) o displasia broncopulmonar (DBP). La inflamación del pulmón parece desempeñar una función central en el desarrollo de DBP; por este motivo, los estudios han investigado los fármacos antiinflamatorios conocidos como corticosteroides. Estos estudios mostraron que el tratamiento con corticosteroides reduce el riesgo de DBP, pero también se asocia con efectos adversos graves del resultado del desarrollo neurológico. Para reducir estos efectos secundarios, los médicos han buscado regímenes alternativos como la administración diferida de corticosteroides, la reducción de la dosis acumulativa, las dosis en pulsos en lugar de dosis continuas o la individualización de la dosis según la afección respiratoria del lactante.

Características de los estudios: Con las búsquedas en todas las bases de datos electrónicas hasta el 21 de marzo de 2016, se hallaron 14 estudios que investigaron dos o más regímenes diferentes de corticosteroides en lactantes prematuros. Los regímenes investigados difirieron en la dosis acumulativa usada, el momento del inicio y la duración del tratamiento.

Resultados clave: Los estudios que compararon un régimen de dosis alta versus baja mostraron un mayor riesgo de DBP y resultado adverso del desarrollo neurológico para los lactantes que recibían una dosis acumulativa más baja. Los estudios que investigaron la administración temprana versus tardía de corticosteroides no mostraron diferencias en el resultado. Además, los regímenes en pulsos mostraron resultados inferiores para el resultado de DBP en comparación con el tratamiento continuo. Un régimen individualizado de dosis no mostró diferencias en comparación con el ciclo estándar de reducción progresiva de la dosis.

Calidad de la evidencia: Había defectos metodológicos importantes en la mayoría de los estudios, lo que impide efectuar recomendaciones sobre el régimen de dosificación óptimo de corticosteroides para lactantes prematuros en riesgo de DBP. Se necesitan más estudios urgentemente.

Conclusiones de los autores: 

A pesar de que algunos estudios informaron un efecto modulatorio de los regímenes de tratamiento a favor de los regímenes de dosis alta en la incidencia de la DBP y los trastornos del desarrollo neurológico, no pueden efectuarse recomendaciones sobre el tipo, la dosificación o el momento adecuado de la administración de corticosteroide óptimos para la prevención de DBP en lactantes prematuros sobre la base del nivel actual de las pruebas. Se necesita de manera urgente un ECA bien diseñado y de tamaño grande para establecer el régimen de dosificación de corticosteroide sistémico posnatal óptimo.

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Antecedentes: 

Las revisiones sistemáticas Cochrane indican que los corticosteroides sistémicos posnatales reducen el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP) en lactantes prematuros. Sin embargo, los corticosteroides también se han asociado con un mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico. No se sabe si estos efectos beneficiosos y adversos son modulados por las diferencias en los regímenes de tratamiento con corticosteroides.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes regímenes de tratamiento con corticosteroides en la mortalidad, la morbilidad pulmonar y el resultado del desarrollo neurológico en lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN).

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 2) en the Cochrane Library (búsqueda 21 marzo 2016), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 21 marzo 2016), Embase (1980 hasta 21 marzo 2016), y en CINAHL (1982 hasta 21 marzo 2016). También se buscaron ensayos controlados aleatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan dos o más regímenes diferentes de tratamiento con corticosteroides sistémicos posnatales en lactantes prematuros en riesgo de DBP, según las definiciones de los investigadores originales. Se excluyeron los estudios que investigaron un régimen de tratamiento con corticosteroides sistémicos versus un placebo o los estudios que usaron corticosteroides por vía inhalatoria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos sobre el diseño del estudio, las características de los participantes y los resultados relevantes. Se solicitó a los investigadores originales que verificaran si la extracción de datos era correcta y, si era posible, que proporcionaran los datos faltantes. Los resultados principales a evaluar fueron: mortalidad a 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) o en el momento del alta hospitalaria; DBP definida como dependencia del oxígeno a 36 semanas de EPM; secuelas del desarrollo neurológico a largo plazo, incluida la parálisis cerebral, medida con el Bayley Mental Developmental Index (MDI); y ceguera o visión deficiente. Los resultados secundarios fueron: duración de la asistencia respiratoria mecánica y fracaso de la extubación al día 3 y 7 después de iniciado el tratamiento; tratamiento de rescate con corticosteroides fuera del período de estudio; e incidencia de hipertensión, sepsis e hiperglucemia durante las hospitalizaciones. Los datos fueron analizados mediante Review Manager 5 (RevMan 5). Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 estudios en esta revisión. Sólo se identificaron ECA que examinaron la dexametasona. Ocho estudios con un total de 303 participantes investigaron la dosis acumulativa administrada; tres estudios compararon la dosis acumulativa de dexametasona alta versus baja; y cinco compararon la dosis moderada versus baja.

El análisis de los estudios que investigaron un régimen de dosis de dexametasona moderada versus alta demostró un mayor riesgo de DBP (cociente de riesgos [CR] típico 1,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 2,22; diferencia de riesgos [DR] típica 0,26; IC del 95%: 0,03 a 0,49; número necesario a tratar para provocar un resultado perjudicial adicional [NNTD] 4; IC del 95%: 1,9 a 23,3; I² = 0%; dos estudios; 55 lactantes) así como un mayor riesgo del resultado de desarrollo neurológico anormal (CR típico 8,33; IC del 95%: 1,63 a 42,48; DR 0,30; IC del 95%: 0,14 a 0,46; NNTD 4; IC del 95%: 2,2 a 7,3; I² = 68%; dos estudios, 74 lactantes) cuando se usó un régimen de dosis acumulativa acumulado. Los resultados compuestos de muerte o DBP y muerte o resultado de anomalías del desarrollo neurológico fueron similares aunque el primero sólo alcanzó significación dudosa.

No hubo diferencias de los resultados entre un régimen de dosis moderada y baja.

Otros cuatro estudios, que incorporaron a 762 lactantes, investigaron la iniciación temprana del tratamiento con dexametasona versus una iniciación moderadamente temprana o diferida, y no mostraron diferencias significativas en los resultados primarios. Los dos ECA que investigaron un régimen de dexametasona continuo versus en pulsos mostraron un mayor riesgo del resultado compuesto de muerte o DBP cuando se usó el tratamiento en pulsos. Por último, dos ensayos que investigaron un régimen estándar versus un ciclo individualizado de dexametasona para cada paciente no mostraron ninguna diferencia en el resultado primario ni en los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo.

La calidad de las pruebas para todas las comparaciones tratadas anteriormente se evaluó como baja o muy baja, porque la validez de todas las comparaciones está obstaculizada por las muestras pequeñas de lactantes asignados al azar, la heterogeneidad de la población y el diseño de los estudios, el uso no protocolizado de corticosteroides de "rescate" y la falta de datos del desarrollo neurológico a largo plazo en la mayoría de los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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