Tratamientos a través de la arteria versus trombolíticos para el tratamiento inicial del accidente cerebrovascular

Pregunta de la revisión

¿Existen diferencias en la seguridad y la efectividad entre los tratamientos aplicados en la arteria obstruida (intervenciones vasculares percutáneas) y los trombolíticos (trombólisis intravenosa) en el tratamiento inicial del accidente cerebrovascular?

Antecedentes

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares se deben a la obstrucción de una arteria en el cerebro por un coágulo de sangre. El tratamiento rápido con trombolíticos (trombólisis) puede restaurar el flujo sanguíneo y prevenir el daño cerebral. El desarrollo de tratamientos administrados a través de un tubo en la arteria (intervenciones vasculares percutáneas) ha dado lugar a nuevas posibilidades en el tratamiento del accidente cerebrovascular. Este enfoque brinda acceso directo al coágulo sanguíneo, que se puede retirar mecánicamente o disolverse. A pesar del uso generalizado de estos tratamientos, no está claro si son más efectivos y seguros que los trombolíticos administrados mediante inyección (trombólisis intravenosa).

Características de los estudios

Se incluyeron cuatro ensayos con 450 participantes asignados al azar a intervención vascular percutánea o a trombolíticos administrados mediante inyección.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2017.

Resultados clave

En comparación con los trombolíticos, las intervenciones vasculares percutáneas no aumentaron las probabilidades de una buena recuperación al final del ensayo. No hubo un aumento significativo en el riesgo de muerte o de presentar una hemorragia cerebral. Se necesitan ensayos nuevos y de mayor tamaño, debido principalmente al rápido desarrollo de técnicas y dispositivos nuevos para las intervenciones vasculares percutáneas.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia se consideró baja debido a la limitada cantidad de información disponible de los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión comparó directamente el tratamiento trombolítico intravenoso con las intervenciones vasculares percutáneas para el accidente cerebrovascular isquémico. No se encontró evidencia de ECA de que las intervenciones vasculares percutáneas fueran superiores al tratamiento trombolítico intravenoso en cuanto al resultado funcional. La calidad de la evidencia fue baja (la evaluación de los resultados fue cegada, pero no el médico a cargo ni los participantes). Debido al rápido desarrollo de nuevas técnicas y dispositivos para estas intervenciones, se justifica la realización de nuevos ensayos con un tamaño de la muestra adecuado.

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Antecedentes: 

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos se deben a la obstrucción de una arteria cerebral por un trombo. La administración intravenosa del activador tisular del plasminógeno recombinante durante 4,5 horas es actualmente el tratamiento estándar para esta afección. Las intervenciones vasculares percutáneas utilizan un abordaje intraarterial mecánico para la destrucción o la extracción de los trombos (trombectomía). Ensayos aleatorios recientes indican que las intervenciones vasculares percutáneas son superiores a la atención habitual (la atención habitual generalmente incluyó la trombólisis intravenosa). Sin embargo, la trombólisis intravenosa se aplicó por lo general en ambos brazos del ensayo y faltó una comparación directa de las intervenciones vasculares percutáneas con la trombólisis intravenosa.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones vasculares percutáneas en comparación con el tratamiento trombolítico intravenoso para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda: agosto de 2018). Además, en septiembre de 2017, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: CENTRAL, MEDLINE, Embase y Science Citation Index; y en el Stroke Trials Registry, en el US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon directamente una intervención vascular percutánea con el tratamiento trombolítico intravenoso en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se obtuvieron datos publicados y no publicados. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos con 450 participantes. Los datos sobre el resultado funcional y la muerte al final del seguimiento estuvieron disponibles de 443 participantes de tres ensayos. En comparación con el tratamiento trombolítico intravenoso, la intervención vascular percutánea no mejoró la proporción de participantes con buen resultado funcional (puntuación de la Escala Rankin modificada 0 a 2, cociente de riesgos [CR] 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 1,25; P = 0,92). La calidad de la evidencia fue baja (la evaluación de los resultados fue cegada, pero no el médico a cargo ni los participantes). Al final del seguimiento, hubo un aumento no significativo en la proporción de participantes que murieron en el grupo de intervención vascular percutánea (CR 1,34; IC del 95%: 0,84 a 2,14; P = 0,21). La calidad de la evidencia fue baja (intervalo de confianza amplio). No hubo diferencias en la proporción de participantes con hemorragia intracraneal sintomática entre los grupos de intervención y control (CR 0,99; IC del 95%: 0,50 a 1,95; P = 0,97). La calidad de la evidencia fue baja (intervalo de confianza amplio). Los datos sobre el estado vascular (tasa de recanalización) sólo estuvieron disponibles para siete participantes de un ensayo; esta situación se consideró inadecuada para los análisis estadísticos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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