Pregunta de la revisión
Comprender si el cierre con grapas o sutura manual es más seguro y más efectivo para la pancreatectomía distal (extracción de la cola del páncreas).
Antecedentes
El páncreas es un órgano abdominal que produce enzimas que ayudan a la digestión y a regular el azúcar en sangre. El cáncer de páncreas es uno de los tipos más mortales de cáncer, y la única probabilidad de curación es la cirugía radical que retira parte del órgano (un procedimiento quirúrgico conocido como resección y, en este caso, pancreatectomía distal). Desafortunadamente, la cirugía pancreática no es fácil de realizar y se complica por las altas tasas de complicaciones posoperatorias. Una de las complicaciones más difíciles es la fístula pancreática, que ocurre cuando las enzimas pancreáticas que se pierden en el sitio de resección hacia la cavidad abdominal reaccionan con otros órganos internos y causan dolor, infección y hemorragia. Aún no se conoce el mejor método para prevenir dichas complicaciones. Cortar el páncreas con un bisturí y suturar de forma manual es el método más antiguo. Más recientemente, los cirujanos también han tenido la posibilidad de utilizar dispositivos de engrapado, que cortan y cierran el tejido simultáneamente. Actualmente, estos dos métodos son los utilizados con más frecuencia para extraer la cola del páncreas. El objetivo de esta revisión es comparar qué método es más seguro y más efectivo.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en varias bases de datos electrónicas para encontrar ensayos de alta calidad acerca de este tema. Dos revisores leyeron de forma independiente los informes de los ensayos para decidir si incluirlos o no en la revisión y extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos para no perder ninguna información importante. La búsqueda encontró dos ensayos de alta calidad con 381 participantes.
Resultados clave
Los análisis estadísticos dieron lugar a tasas similares de fístula pancreática (cerca del 35%), muertes después de la cirugía (cerca del 1%) y tiempo quirúrgico promedio entre los dos métodos de cirugía.
Cada cirujano puede elegir qué técnica de cierre utilizar después de la extracción de la cola del páncreas según sus preferencias y las características anatómicas del participante.
Calidad de la evidencia
Sería bueno realizar más ensayos de alta calidad sobre este tema y los estudios que investigan nuevos métodos deben compararlos con el cierre con grapas o la sutura manual para asegurar la comparabilidad de los resultados.
La calidad de las pruebas es moderada y se basa principalmente en la alta ponderación de los resultados de un ECA multicéntrico. Desafortunadamente no se han completado otros ECA sobre este tema, excepto un ensayo en curso relevante. Ni el cierre con grapas ni la resección con bisturí seguida por sutura manual del remanente pancreático para la pancreatectomía distal mostraron algún efecto beneficioso en comparación con el otro método en cuanto a la fístula pancreática posoperatoria, la mortalidad posoperatoria general o el tiempo quirúrgico. Actualmente, la elección del cierre depende de la preferencia de cada cirujano y las características anatómicas del paciente. Otro ensayo multicéntrico (no europeo) (p.ej. con un diseño de igualdad o no inferioridad) ayudaría a corroborar los resultados de este metanálisis. Los ensayos futuros que evalúen los métodos nuevos de cierre del muñón deben compararlos con el cierre con grapas o la sutura manual como grupo control para asegurar la comparabilidad de los resultados.
Las resecciones del cuerpo y la cola pancreáticos que llegan hasta la izquierda de la vena mesentérica superior se definen como pancreatectomía distal. La mayoría de las pancreatectomías distales son tratamientos electivos por pancreatitis crónica, enfermedades benignas o malignas, y tienen tasas altas de morbilidad de hasta el 40%. La formación de fístulas pancreáticas es la fuente principal de morbilidad posoperatoria y se asocia con numerosas complicaciones adicionales. Los investigadores han propuesto varias técnicas de resección y cierre quirúrgicos del remanente pancreático en un intento por reducir estas complicaciones. Las dos técnicas más frecuentes son la resección con bisturí seguida por sutura manual del remanente pancreático y la resección y el cierre con grapas.
Comparar las tasas de fístula pancreática en los pacientes a los que se les realiza pancreatectomía distal mediante la resección con bisturí seguida por sutura manual del remanente pancreático versus la resección y el cierre con grapas.
Se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Biosis y Science Citation Index desde la creación de la base de datos hasta octubre de 2015.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el cierre con grapas versus resección con bisturí seguida por sutura manual del remanente pancreático para la pancreatectomía distal (independientemente del idioma o el estado de publicación).
Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión y extrajeron los datos. Al considerar la heterogeneidad clínica entre los ensayos (p.ej. diferentes definiciones de las variables principales de evaluación), los datos se analizaron mediante un modelo de efectos aleatorios con Review Manager (RevMan), y se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
En dos ensayos elegibles se les realizó resección pancreática distal a 381 participantes y se asignaron al azar a cierre del remanente pancreático con grapas (n = 191) o a la resección con bisturí seguida por sutura manual (n = 190). Uno fue un ECA piloto de centro único y el otro fue un ECA multicéntrico cegado. El ECA piloto de centro único evaluó a 69 participantes en cinco brazos de intervención (cierre con grapas, sutura manual, pegamento de fibrina, malla y pancreatoyeyunostomía), aunque solamente se evaluaron los grupos de cierre con grapas y sutura manual (14 y 15 participantes, respectivamente). El ECA multicéntrico tuvo dos brazos de intervención: cierre con grapas (n = 177) y sutura manual (n = 175). La tasa de fístula pancreática posoperatoria fue el resultado principal y ocurrió en 79 de 190 participantes del grupo de sutura manual, en comparación con 65 de 191 participantes en el grupo de cierre con grapas. Ni los ensayos individuales ni el metanálisis mostraron una diferencia significativa entre las técnicas de resección (CR 0,90; IC del 95%: 0,55 a 1,45; P = 0,66). De la misma manera, la mortalidad posoperatoria y el tiempo quirúrgico no difirieron significativamente. El ECA de centro único tuvo un riesgo incierto de sesgo en la asignación al azar, la asignación y en ambos dominios del cegamiento. Sin embargo, el ECA multicéntrico mucho más grande tuvo bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Debido al escaso número de eventos y los amplios intervalos de confianza que no pueden excluir efectos beneficiosos o perjudiciales clínicamente importantes con el cierre con grapas versus sutura manual, hay una posibilidad de imprecisión importante que hace que la calidad general de las pruebas sea moderada.
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