Fármacos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los pacientes con problemas de consumo de alcohol

¿Quién puede estar interesado en esta revisión?

Los pacientes con trastornos de ansiedad y problemas con el consumo de alcohol, así como los profesionales sanitarios.

¿Por qué es importante esta revisión?

Los pacientes con trastornos de ansiedad a menudo también consumen alcohol o presentan alcoholismo. Todos los trastornos de ansiedad incluyen el temor duradero y excesivo y se pueden clasificar según la causa del temor: trastorno por ansiedad generalizada (situaciones cotidianas), trastorno obsesivo compulsivo (pensamientos y comportamientos repetitivos), trastorno de pánico (ataques de pánico), trastorno de estrés postraumático (eventos traumáticos previos), trastorno por ansiedad social (opinión negativa de los otros) y fobia específica (objetos o situaciones específicos). Cuando los pacientes con trastornos de ansiedad consumen alcohol o presentan alcoholismo, pueden tener más discapacidad y dificultad para recibir tratamiento que cuando presentan la afección sola. La psicoterapia se utiliza con mayor frecuencia para tratar los trastornos de ansiedad en los pacientes con problemas de consumo de alcohol. En la psicoterapia a los pacientes se les alienta a que exploren sus sentimientos, estados de ánimo, comportamientos, pensamientos y reacciones a la causa de la ansiedad. La psicoterapia no siempre funciona, por lo que es importante estudiar si los fármacos son una opción eficaz de tratamiento.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

Se deseaba determinar si los fármacos son eficaces para tratar a los pacientes con trastornos de ansiedad y con problemas de consumo de alcohol. Por este motivo, se buscaron de forma sistemática los ensayos controlados aleatorios (ECA) de fármacos para tratar a los pacientes con ambos trastornos. Los ECA proporcionan una medida más exacta de la efectividad de los fármacos al asegurar que los pacientes del estudio tengan iguales probabilidades de ser tratados con un fármaco o placebo.

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Esta revisión encontró cinco ECA en 290 adultos (edad promedio de 37,4 años) con ansiedad y trastornos de consumo de alcohol. Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2014. Dos ensayos consideraron el trastorno por ansiedad social, dos consideraron el trastorno de estrés postraumático y un ensayo consideró el trastorno por ansiedad generalizada. Todos los ensayos incluidos se realizaron en los EE.UU. En su mayoría los participantes de los estudios fueron hombres (70%) y se clasificaron como que presentaban alcoholismo (79%).

¿Qué dicen las pruebas de la revisión?

No fue posible determinar si los fármacos fueron eficaces para tratar a los pacientes con ansiedad y trastornos de consumo de alcohol. Aunque más del doble de los pacientes (57,7%) con trastorno por ansiedad social que fueron tratados con paroxetina en dos ensayos mostraron signos de mejoría clínica en comparación con los pacientes que recibieron placebo (25,8%), la calidad de las pruebas fue muy baja. Un estudio informó que la buspirona redujo los síntomas del trastorno por ansiedad después de 12 semanas de tratamiento. Ninguno de los otros estudios encontró reducciones de los síntomas. El tratamiento con fármacos pareció ser aceptable para los participantes, pero nuevamente la calidad de las pruebas que mostraron este resultado fue muy baja. Ciertos efectos secundarios de los fármacos como los problemas sexuales se informaron con frecuencia después del tratamiento con paroxetina y sertralina. No hubo pruebas de que el tratamiento tuviera un efecto sobre el consumo de alcohol.

Fue difícil interpretar los hallazgos informados por los estudios incluidos en esta revisión. Muchos participantes (43,1% en total) abandonaron los estudios antes de concluir el tratamiento. Además, los resultados que se informaron no fueron precisos, o parecieron basarse en el informe selectivo de medidas que mostraron un efecto de los fármacos. El financiamiento de dos de los estudios por compañías farmacéuticas también puede haber dado lugar al informe de resultados que favorecieron a los fármacos.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente la base de las pruebas para la efectividad de los fármacos para tratar los trastornos de ansiedad y los trastornos de consumo de alcohol comórbidos no es concluyente. Hubo una cantidad pequeña de pruebas de la eficacia de los fármacos, pero fueron limitadas y de calidad muy baja. La mayoría de los datos de la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos se obtuvo de los ISRS; no hubo datos suficientes para establecer diferencias de la eficacia del tratamiento entre clases de fármacos o subgrupos de pacientes. Hubo una cantidad pequeña de pruebas de calidad muy baja de que los fármacos se toleraron bien. No hubo pruebas de que el consumo de alcohol respondiera a los fármacos.

ECA grandes, rigurosamente realizados ayudarían a complementar la base pequeña de pruebas de la eficacia y la tolerabilidad de la farmacoterapia para la ansiedad y los trastornos de consumo de alcohol comórbidos. Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales de subgrupos de pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento farmacológico, así como de intervenciones farmacológicas nuevas.

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Antecedentes: 

Los trastornos de ansiedad son un grupo de trastornos potencialmente incapacitantes que ocurren con frecuencia de forma concomitante con trastornos de consumo de alcohol. La ansiedad y los trastornos de consumo de alcohol comórbidos se asocian con resultados más deficientes y son difíciles de tratar con intervenciones psicosociales estándar. Además, una mejor comprensión de la base biológica de las afecciones ha contribuido a un interés creciente en la administración de fármacos para el tratamiento de los pacientes con ambos diagnósticos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la farmacoterapia para tratar la ansiedad en pacientes con trastornos de consumo de alcohol comórbidos, específicamente: proporcionar una estimación de los efectos generales de los fármacos para mejorar la respuesta al tratamiento y reducir la gravedad del síntoma en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los pacientes con trastornos de consumo de alcohol comórbidos; determinar si los fármacos específicos son más eficaces y tolerables que otros fármacos en el tratamiento de trastornos de ansiedad particulares; e identificar qué factores (clínicos, metodológicos) predicen la respuesta a la farmacoterapia para los trastornos de ansiedad.

Estrategia de búsqueda (: 

Los autores de la revisión hicieron búsquedas de ensayos elegibles en los registros especializados del Grupo de Revisión Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Review Group, CCDANCTR) hasta enero 2014 y en el Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group, CDAG) hasta marzo 2013. Estos registros contienen los informes de los ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA) de: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha) y de PsycINFO (1967 hasta la fecha). Los autores de la revisión realizaron búsquedas complementarias en EMBASE, PubMed, PsycINFO y en la Alcohol and Alcohol Problems Science Database (ETOH) (hasta agosto 2013). Se localizaron ensayos no publicados mediante el National Institutes of Health (NIH) RePORTER service y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (hasta agosto 2013). Se examinaron las listas de referencias de los artículos recuperados para obtener estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Todos los ECA verdaderos de farmacoterapia para tratar los trastornos de ansiedad con trastornos de consumo de alcohol comórbidos. Los ensayos que evaluaron fármacos administrados para el tratamiento del comportamiento relacionado con el consumo de alcohol como la naltrexona, el disulfiram y el acomprosato no fueron elegibles para inclusión en esta revisión sistemática.

Obtención y análisis de los datos: 

Una revisión sistemática es una evaluación estandarizada de todos los estudios de investigación que analizan un tema clínico particular.

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ECA para su inclusión, cotejaron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se estableció contacto con los investigadores para obtener los datos que faltaban. Se calcularon las estimaciones categóricas y continuas del efecto del tratamiento y los intervalos de confianza (IC) del 95% para el tratamiento mediante un modelo de efectos aleatorios, y la variabilidad en el tamaño del efecto se expresó mediante las estadísticas de heterogeneidad Ji2 e I2.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron cinco ECA de farmacoterapia controlada con placebo (con 290 participantes). La mayoría de los ensayos proporcionó poca información sobre cómo se realizó la asignación al azar o si los participantes y el personal de estudio se cegaron a la intervención. Dos de los tres ensayos que informaron la superioridad de los fármacos en comparación con placebo sobre los resultados del síntoma de ansiedad fueron patrocinados por la industria. Se consideró que un ensayo tuvo alto riesgo de sesgo debido al informe selectivo.

Los participantes de los estudios presentaban trastornos de consumo de alcohol diagnosticados con el Diagnostic and Statistical Manual (DSM) III y el DSM IV y trastorno de estrés postraumático (dos estudios), trastorno por ansiedad social (TAS; dos estudios) o trastorno por ansiedad generalizada (TAG; un estudio). Cuatro ensayos evaluaron la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: sertralina, paroxetina); un ECA investigó la eficacia de la buspirona, un agonista parcial de 5 hidroxitriptaminas (5-HT). El tratamiento duró entre ocho y 24 semanas. En general, el 70% de los participantes incluidos en la revisión fueron hombres.

Hubo pruebas de calidad muy baja de un efecto de la paroxetina sobre la respuesta clínica global al tratamiento, evaluada según la Clinical Global Impressions - Improvement scale (CGI-I). La respuesta clínica global se observó en más del doble de los participantes con paroxetina en comparación con placebo (57,7% con paroxetina versus 25,8% con placebo; cociente de riesgos [CR] 2,23; IC del 95%: 1,13 a 4,41; dos ensayos, 57 participantes). Sin embargo, hubo incertidumbre significativa con respecto al tamaño del efecto de la paroxetina debido al escaso número de estudios que proporcionaron datos sobre muestras de pacientes clínicamente diversas. La segunda medida de resultado primaria fue la reducción de la gravedad del síntoma de ansiedad. Aunque los investigadores del estudio informaron que la buspirona (un ensayo) fue superior a placebo en la reducción de la gravedad de los síntomas de ansiedad después de 12 semanas, no se observaron pruebas de la eficacia de la paroxetina (diferencia de medias [DM] -14,70; IC del 95%: -33,00 a 3,60; dos ensayos, 44 participantes) y la sertralina (un ensayo). En un ECA la paroxetina pareció ser igualmente eficaz para reducir la gravedad de los síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) al antidepresivo tricíclico desipramina. La reducción máxima de la gravedad del síntoma del trastorno por ansiedad se logró después de seis semanas con la paroxetina (dos ECA) y a las 12 semanas con la buspirona (un ECA), y la eficacia de los fármacos se mantuvo hasta las 16 semanas con la paroxetina y las 24 semanas con la buspirona. No hubo pruebas de un efecto de ninguno de los fármacos evaluados sobre la abstinencia del consumo de alcohol o los síntomas de depresión. Hubo pruebas de calidad muy baja de que la paroxetina se toleró bien, sobre la base del abandono debido a los efectos adversos que aparecen debido al tratamiento. No obstante, los niveles de interrupción del tratamiento fueron altos y el 43,1% de los participantes de los estudios se retiró del tratamiento con fármacos. Ciertos efectos adversos como los problemas sexuales se informaron con frecuencia después del tratamiento con paroxetina y sertralina.

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