Mensajes clave
• Cuando se comparó el tratamiento largo versus corto con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a las tasas de nacidos vivos y embarazo en curso, pero el tratamiento largo podría dar lugar a una mayor tasa de embarazo clínico (en el que se puede ver u oír al feto).
• No se sabe con certeza si hay alguna diferencia en las tasas de nacidos vivos y embarazo clínico para las otras comparaciones estudiadas, excepto para la comparación de dosis de 100 μg con dosis de 25 μg en un tratamiento corto, que mostró que el embarazo clínico podría mejorar con una dosis de 100 μg.
• Se necesitan más estudios para analizar la coste-efectividad y la aceptabilidad de los diferentes tratamientos.
¿Qué se quiso averiguar?
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) se administran junto con inyecciones hormonales que estimulan los ovarios para tratar de prevenir la liberación prematura de óvulos antes de que puedan extraerse de manera programada por intervención quirúrgica. Se ha observado que los GnRHa mejoran las tasas de embarazo. En la literatura médica se describen diversas formas de administrar los GnRHa. Se quería averiguar la forma más eficaz de administrar GnRHa para aumentar las tasas de bebés nacidos y de embarazo en curso, además de reducir las tasas de pérdida del embarazo y el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) (un efecto no deseado del tratamiento con medicamentos para la fertilidad).
¿Qué se hizo?
Se revisó la evidencia sobre qué medicación (en forma de GnRHa) se administra mejor junto con hormonas para estimular los ovarios en las mujeres que intentan quedarse embarazadas a través de la reproducción asistida.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 40 estudios con 4148 mujeres que compararon el uso de GnRHa de diferentes maneras durante el tratamiento de reproducción asistida. Diecinueve de estos estudios (1582 mujeres) compararon un tratamiento largo (en el que el tratamiento con GnRHa se inicia al menos dos semanas antes de la estimulación hormonal) con un tratamiento corto (en el que el tratamiento con GnRHa se inicia con la estimulación hormonal).
Resultados principales
Cuando se comparó el tratamiento largo versus corto con GnRHa, hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a las tasas de nacidos vivos y embarazo en curso. Estos hallazgos indican que en una población en la que el 14% de las mujeres logran un nacido vivo o un embarazo en curso con un tratamiento corto, entre el 12% y el 30% lo lograrán con un tratamiento largo. Existe evidencia de que el tratamiento largo podría dar lugar a una mayor tasa de embarazo clínico (en el que el feto puede verse u oírse) en comparación con el tratamiento corto. Estos hallazgos indican que, en una población en la que el 16% de las mujeres lograrían un embarazo clínico con un tratamiento corto, entre el 17% y el 32% lo lograrían con un tratamiento largo.
Para otras comparaciones de tratamientos con GnRHa, no se sabe con certeza si existe alguna diferencia en cuanto a las tasas de nacidos vivos y embarazo clínico, excepto para la comparación de dosis de 100 μg con dosis de 25 μg en un tratamiento corto, que mostró que el embarazo clínico podría mejorar con una dosis de 100 μg.
No se sabe con seguridad si existe una diferencia en las tasas de SHEO y de pérdida del embarazo, acerca de las cuales solo informaron dos estudios.
No hubo suficiente evidencia para establecer conclusiones sobre otros efectos perjudiciales. Se necesitan más estudios para analizar la coste-efectividad y la aceptabilidad de los diferentes tratamientos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza baja a muy baja en la evidencia. Las limitaciones principales de la evidencia fueron la ausencia de información sobre los nacidos vivos o los embarazos en curso en la mitad de los estudios, el informe deficiente de los métodos de estudio, los hallazgos poco claros, los escasos estudios que informaron sobre los efectos no deseados como el SHEO y la falta de datos con respecto a otros episodios perjudiciales, la coste-efectividad y la aceptabilidad de los tratamientos. Solo 8 de los 40 estudios incluidos se realizaron en los últimos 10 años.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
Cuando se compararon los protocolos largos de GnRHa con los protocolos cortos, se encontró poca o ninguna diferencia en las tasas de nacidos vivos y de embarazo en curso, pero hubo evidencia de que el protocolo largo podría mejorar las tasas globales de embarazo clínico. No están claras las diferencias en las tasas de SHEO y aborto espontáneo para todas las comparaciones, que se informaron en solo dos estudios cada una. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones con respecto a otros efectos adversos ni sobre la coste-efectividad y la aceptabilidad de los distintos protocolos de tratamiento.
Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa) se administran con frecuencia en los ciclos de técnicas de reproducción asistida (TRA) para evitar un aumento de la hormona luteinizante (HL) durante la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) antes de la recuperación planificada de los ovocitos, y optimizar así las posibilidades de un nacido vivo. Se compararon los efectos beneficiosos y perjudiciales de los distintos protocolos de GnRHa utilizados.
Evaluar la efectividad y la seguridad de diferentes protocolos de GnRHa utilizados como complementos a la estimulación ovárica en mujeres que reciben TRA.
En diciembre de 2022 se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, y registros de ensayos en curso. También se buscó en las listas de referencias de los artículos pertinentes y se estableció contacto con expertos en el tema para obtener ensayos adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon dos protocolos de GnRHa, o variaciones del protocolo en términos de distintas dosis o duraciones, empleados en ciclos de fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con subfertilidad.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares recomendados por Cochrane. Las medidas de desenlace principales fueron el número de nacidos vivos o embarazos en curso y la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) por mujer/pareja aleatorizada. Las medidas de desenlace secundarias incluyeron el número de embarazos clínicos, los abortos, el número de ovocitos obtenidos, la cantidad de gonadotropinas utilizadas y el coste y la aceptabilidad de los protocolos de tratamiento.
Se incluyeron 40 ECA (4148 mujeres). Los ensayos evaluaron 10 comparaciones diferentes entre protocolos. La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022. Solo la mitad de los estudios informó sobre el desenlace principal de tasas de nacidos vivos o embarazo en curso. El análisis primario de los nacidos vivos y el embarazo en curso se limitó a los ensayos con bajo riesgo de sesgo de selección e informe.
Diecinueve estudios compararon protocolos largos y cortos. El análisis primario restringido a los ensayos con bajo riesgo de sesgo incluyó cinco estudios que informaron sobre las tasas de nacidos vivos o embarazo en curso. Los resultados mostraron poca o ninguna diferencia cuando el protocolo largo se comparó con un protocolo corto (odds ratio [OR] 1,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 2,52; I² = 0%; cinco estudios, 381 mujeres; evidencia de certeza baja). Para la misma comparación, hubo evidencia de que el protocolo largo podría mejorar las tasas de embarazo clínico en comparación con el protocolo corto (OR 1,56; IC del 95%: 1,01 a 2,40; I² = 23%; ocho estudios, 552 mujeres; evidencia de certeza baja). Ningún estudio en esta comparación informó sobre el SHEO.
No se sabe con certeza si existe una diferencia entre los grupos en cuanto a las tasas de nacidos vivos y de embarazo en curso cuando se compararon los siguientes protocolos de GnRHa: protocolo largo versus ultracorto (OR 1,78; IC del 95%: 0,72 a 4.36; un estudio, 150 mujeres; evidencia de certeza muy baja); protocolo de fase lútea larga versus de fase folicular larga (OR 1,89; IC del 95%: 0,87 a 4,10; un estudio, 223 mujeres; evidencia de certeza muy baja); administración de dosis reducida de GnRHa versus misma dosis continuada en el protocolo largo (OR 1,59; IC del 95%: 0,66 a 3,87; un estudio, 96 mujeres; evidencia de certeza muy baja); administración de GnRHa durante dos semanas versus tres antes de la estimulación (OR 0,88; IC del 95%: 0,37 a 2,05; un estudio, 85 mujeres; evidencia de certeza muy baja); interrupción del uso de GnRHa versus continuación después de la administración de gonadotrofina coriónica humana (HCG) en el protocolo largo (OR 0,89; IC del 95%: 0,49 a 1,64; un estudio, 181 mujeres; evidencia de certeza muy baja) y dosis de 500 µg versus 80 µg en el protocolo corto (OR 0,31; IC del 95%: 0,10 a 0,98; un estudio, 200 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Las tasas de embarazo clínico podrían mejorar con una dosis de 100 μg en comparación con una dosis de 25 μg en el protocolo corto (OR 2,30; IC del 95%: 1,06 a 5,00; dos estudios, 133 mujeres; evidencia de certeza baja).
Solo 4 de los 40 estudios incluidos informó sobre los eventos adversos. No se sabe con certeza si hubo diferencias en la tasa de SHEO en la pauta de dosis reducida de GnRHa versus de misma dosis de GnRHa en el protocolo largo (OR 0,47; IC del 95%: 0,04 a 5,35; un estudio, 96 mujeres; evidencia de certeza muy baja) o cuando la administración de GnRHa duró dos semanas versus tres antes de la estimulación (OR 0,93; IC del 95%: 0,06 a 15,37; un estudio, 85 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Con respecto a las tasas de aborto espontáneo, no se sabe con certeza si hubo diferencias cuando se administró el protocolo largo de GnRHa durante dos semanas versus tres antes de la estimulación (OR 0,93; IC del 95%: 0,18 a 4,87; un estudio, 85 mujeres; evidencia de certeza muy baja) ni cuando se comparó la dosis de 500 µg con la de 80 µg en el protocolo corto (OR 3,15; IC del 95%: 0,32 a 31,05; un estudio, 131 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre la coste-efectividad ni la aceptabilidad de los distintos protocolos de tratamiento.
La certeza de la evidencia varió de baja a muy baja. Las principales limitaciones fueron la falta de informe sobre las tasas de nacidos vivos o de embarazo en curso, la poca información sobre la metodología de los estudios principales, la imprecisión de los resultados debido a la falta de datos y los datos insuficientes sobre eventos adversos. Solo 8 de los 40 estudios incluidos se realizaron en los últimos 10 años.
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