Mensaje clave
• Las personas tuvieron resultados similares en las puntuaciones de los síntomas y las complicaciones quirúrgicas, tanto si el nervio se liberaba simplemente (descompresión simple) como si se liberaba y se movía a una nueva posición bajo la piel o el músculo (transposición subcutánea o submuscular). Tampoco se encontraron diferencias importantes en las puntuaciones de los síntomas y las complicaciones quirúrgicas cuando se compararon la cirugía mediante un corte más grande (descompresión abierta) y la cirugía realizada con una cámara pequeña (descompresión endoscópica).
• No está claro si solo dar instrucciones por escrito ayuda a mejorar los síntomas de la neuropatía cubital del codo (NCC), en comparación con la descompresión quirúrgica.
• La información por escrito por si sola mejoró las actividades laborales de las personas y redujo el dolor por la noche tanto como cuando las personas también usaron férulas o hicieron ejercicios.
• No hubo pruebas de que las inyecciones de corticosteroides mejoraran los síntomas de la NCC, mientras que las inyecciones de dextrosa parecieron aliviar el dolor cuando se midieron a los 4 o 12 meses después.
¿Qué es la neuropatía cubital?
La NCC (cuando el nervio cubital se pinza en el codo) es la segunda afección más frecuente causada por la presión sobre un nervio (síndrome de compresión nerviosa) por las estructuras anatómicas más cercanas, después del síndrome del túnel carpiano. El nervio cubital se desplaza por el lado del codo y es importante para los movimientos de la mano y para el tacto. Los síntomas de la NCC incluyen la sensación de hormigueo en los dedos anular y meñique por la noche, dolor en el codo y un cambio en el sentido del tacto si se mantiene doblado el codo durante mucho tiempo. Cuando la NCC es grave, algunos músculos de la mano pueden debilitarse y hacerse más pequeños o más delgados. El tratamiento de la NCC puede ser quirúrgico o no quirúrgico (p. ej., férulas, fisioterapia y rehabilitación).
¿Qué se quiso averiguar?
Los profesionales médicos no están seguros de cuál es la mejor manera de tratar la NCC. Se quería averiguar qué tratamientos ayudan a mejorar los síntomas, la capacidad funcional del nervio, la calidad de vida o tienen algún efecto no deseado. También se quería averiguar si un tipo de tratamiento es mejor que otro.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los tratamientos para la NCC.
Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 15 estudios con 970 personas. Seis de ellos eran nuevos para esta actualización.
Ocho estudios compararon diferentes tipos de cirugía para el atrapamiento del nervio cubital en el codo: liberación simple del nervio (descompresión), desplazamiento del nervio a una nueva posición debajo del músculo o debajo de la piel (llamada transposición submuscular o subcutánea), extracción de parte del hueso interno del codo (epicondilectomía interna), desplazamiento del nervio hacia la parte delantera del codo (transposición anterior). La cirugía abierta tradicional también se comparó con un método más nuevo que utiliza una cámara pequeña (descompresión endoscópica). Un estudio comparó la cirugía (descompresión) con ninguna cirugía (tratamiento conservador). Otro estudio evaluó la cirugía que incluyó la descompresión del nervio junto con el desplazamiento del nervio debajo de una capa de tejido (transposición subfascial), con o sin una conexión nerviosa adicional para soportar los músculos de la mano (una técnica especial de transferencia del nervio utilizada en los casos graves). Un estudio pequeño analizó si la estimulación eléctrica después de la cirugía podría ayudar a recuperar los músculos pequeños de la mano.
Cuatro estudios analizaron tratamientos no quirúrgicos. Uno comparó tres estrategias en personas con síntomas leves a moderados: asesoramiento solo, asesoramiento más uso de una férula nocturna, asesoramiento más ejercicios de deslizamiento de los nervios.
Otros estudios compararon diferentes tipos de inyecciones: corticosteroide frente a inyección falsa (simulada), corticosteroide frente a dextrosa, dextrosa frente a inyección simulada.
Resultados principales
Se combinaron los resultados de tres estudios que compararon dos técnicas quirúrgicas: descompresión simple y transposición del nervio cubital (subcutáneo o submuscular). Probablemente se encontró poca o ninguna diferencia en las puntuaciones de los síntomas y las complicaciones quirúrgicas entre las técnicas. Cuando se combinaron dos ensayos que compararon la descompresión endoscópica y abierta, se observó que podría haber poca o ninguna diferencia entre las dos técnicas en cuanto a la mejoría de la capacidad clínica funcional y las complicaciones quirúrgicas. Los investigadores no encontraron diferencias clínicas entre las técnicas quirúrgicas de los otros ensayos quirúrgicos.
En la NCC clínicamente leve/moderada, la información por escrito por sí sola podría ser tan eficaz para mejorar las actividades laborales y aliviar el dolor nocturno como cuando los participantes también utilizaron férulas o realizaron ejercicios. La inyección de dextrosa podría aliviar el dolor cuando se mide a los 4 o 12 meses después. Los investigadores no encontraron pruebas de que la inyección de corticosteroides mejorara los síntomas de la NCC.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
En general, la confianza en la evidencia estuvo limitada por los problemas con cómo se realizaron los estudios y por qué no incluyeron a muchas personas. Hay una confianza moderada en la evidencia con respecto a la comparación entre la cirugía abierta y la endoscópica, mientras hay poca confianza en la comparación entre la compresión simple y la transposición.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta el 18 de julio de 2022.
Hay evidencia de certeza baja a moderada que apunta a que hay poca o ninguna diferencia en cuanto a la mejoría de la capacidad funcional o las complicaciones quirúrgicas entre la descompresión simple y la descompresión con transposición subcutánea o submuscular en la NCC idiopática, incluso cuando el deterioro del nervio es grave. Evidencia de certeza moderada indica que hay poca o ninguna diferencia entre la descompresión endoscópica y la abierta en cuanto a la mejoría de la capacidad funcional clínica y en cuanto a las complicaciones de la intervención. Hay evidencia de certeza muy baja que apunta a que no está claro si las inyecciones de corticosteroides tienen un efecto sobre la mejoría clínica, en comparación con placebo, ni si las instrucciones escritas tienen un efecto sobre la mejoría clínica, en comparación con la descompresión quirúrgica.
Los resultados de un ECA pequeño sobre tratamiento conservador mostraron que, en los casos leves, la información sobre los movimientos o las posiciones que deben evitarse podría reducir el malestar subjetivo. Un ECA mostró que la inyección de dextrosa podría aliviar el dolor en el seguimiento a corto plazo (cuatro meses) o a largo plazo (12 meses), en comparación con el placebo. Otro ECA no mostró diferencias en la mejoría clínicamente relevante entre la inyección de dextrosa y de corticosteroides. En la NCC clínicamente grave, los resultados de un ECA pequeño mostraron que la estimulación eléctrica posquirúrgica mejora la reinervación muscular intrínseca y la fuerza a los 12 meses de seguimiento.
La neuropatía cubital del codo (NCC) es la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente después del síndrome del túnel carpiano. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, pero se sigue debatiendo sobre cuál es la mejor opción. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2011 y actualizada previamente en 2012 y 2016.
Determinar la efectividad y la seguridad del tratamiento conservador y quirúrgico para la neuropatía cubital del codo (NCC). Se pretendió evaluar lo siguiente:
- si el tratamiento quirúrgico es efectivo para reducir los signos y síntomas y aumentar la capacidad funcional del nervio;
- si el tratamiento conservador es efectivo para reducir los signos y síntomas y aumentar la capacidad funcional del nervio;
- si es posible identificar el mejor tratamiento basándose en la evaluación clínica, neurofisiológica o el diagnóstico por imagen del nervio.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochane Neuromuscular (Cochane Neuromuscular), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase, otras cuatro bases de datos, ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud hasta julio de 2022.
La revisión solo incluyó ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que evaluaran a personas con síntomas clínicos que apuntaran a la presencia de NCC. Se incluyeron los ensayos que evaluaran todas las formas de tratamientos quirúrgicos y conservadores. Se consideraron los estudios relacionados con el tratamiento de la NCC con o sin evidencia neurofisiológica de atrapamiento.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y los resúmenes de las referencias identificadas mediante las búsquedas y seleccionaron todos los estudios potencialmente relevantes. Los autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los investigadores de los ensayos para solicitar información faltante.
El desenlace principal se definió como la mejoría clínicamente relevante de la capacidad funcional comparada con el valor inicial. Los desenlaces secundarios de interés fueron el cambio en el deterioro neurológico, el cambio a partir del valor inicial de la velocidad de conducción del nervio motor a través del codo, el cambio a partir del valor inicial en el diámetro nervioso/área transversal en el codo, evaluado por ecografía o IRM, el cambio en la calidad de vida y los eventos adversos.
Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 15 ECA (970 participantes), de los cuales seis estudios eran nuevos para esta actualización. La generación de la secuencia fue insuficiente en un estudio y no se describió en seis; otros estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo de selección. Se evaluaron los desenlaces clínicos (tres ensayos, 261 participantes) y los desenlaces neurofisiológicos (dos ensayos, 101 participantes) de la descompresión simple versus la descompresión con transposición submuscular o subcutánea. Además, se evaluaron los desenlaces clínicos de la cirugía de descompresión endoscópica versus abierta (dos ensayos, 99 participantes).
Se observó que probablemente hubo poca o ninguna diferencia en la mejoría clínica de la capacidad funcional con la descompresión simple versus la transposición subcutánea (razón de riesgos [RR] 0,92; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,74 a 1,14; un estudio, 147 participantes) y la descompresión simple versus la transposición submuscular (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17; dos estudios, 114 participantes). En comparación con la descompresión simple, se observó poca o ninguna diferencia en las infecciones de la herida con la transposición subcutánea (RR 0,29; IC del 95%: 0,06 a 1,35; un estudio, 147 participantes) y la transposición submuscular (RR 0,35; IC del 95%: 0,10 a 1,21; dos estudios, 114 participantes).
No se observaron diferencias entre la descompresión endoscópica y la abierta en cuanto a la mejoría clínica posoperatoria medida con la puntuación de Bishop (RR 0,98; IC del 95%: 0,84 a 1,14; dos estudios, 99 participantes).
Entre los tratamientos quirúrgicos, otros ensayos individuales investigaron la estimulación eléctrica posquirúrgica después de la descompresión abierta, la descompresión nerviosa y la transposición con transferencia termino-lateral “supercargada” del nervio interóseo anterior a la rama motora del nervio cubital. Entre los tratamientos conservadores para la NCC leve o moderada, hubo ensayos que exploraron la eficacia de la educación de los participantes, la colocación de férulas nocturnas, los ejercicios de deslizamiento neural y la inyección perineural de corticosteroides y de dextrosa.
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