Anticoagulantes para el tratamiento inicial de coágulos de sangre en personas con cáncer

Antecedentes
Las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de coágulos de sangre. El diluyente de la sangre (anticoagulante) que se administra en los primeros días después de la identificación de un coágulo de sangre puede consistir en heparina no fraccionada (infundida por vía intravenosa), heparina de bajo peso molecular (inyectada bajo la piel una o dos veces al día; la dalteparina y la tinzaparina son dos tipos diferentes de heparina de bajo peso molecular) o fondaparinux (inyectado bajo la piel una vez al día). Estos anticoagulantes pueden tener perfiles diferentes de eficacia y seguridad.

Características de los estudios
Se buscaron en las bases de datos científicas ensayos clínicos que compararan diferentes anticoagulantes en personas con cáncer con un diagnóstico confirmado de trombosis venosa profunda (un coágulo de sangre en las extremidades) o trombosis pulmonar (un coágulo de sangre en los pulmones). Se incluyeron ensayos de adultos y niños con tumores sólidos o cáncer de la sangre, independientemente del tipo de tratamiento del cáncer. Los ensayos analizaron la muerte, los coágulos de sangre recurrentes y las hemorragias. La evidencia está actualizada hasta enero 2018. Se incluyeron 15 ensayos.

Resultados clave
En esta revisión sistemática, los datos de cinco estudios con 422 participantes indicaron que el efecto de la heparina de bajo peso molecular sobre la muerte, en comparación con la heparina no fraccionada, era incierto, pero si algo de pequeño tamaño. No hubo suficiente evidencia para demostrar la superioridad en la reducción de la recurrencia de los coágulos de sangre o el riesgo de hemorragias. No se encontró datos para comparar el perfil de seguridad de estos dos medicamentos. Además, el fondaparinux no demostró ni excluyó ningún efecto importante en comparación con las heparinas, sobre la muerte, los coágulos de sangre o las hemorragias. Del mismo modo, la evidencia disponible no mostró ninguna diferencia entre la dalteparina y la tinzaparina para todos los resultados probados.

Certeza de la evidencia
Se consideró que la certeza de la evidencia de la heparina de bajo peso molecular versus la heparina no fraccionada era moderada para todos los resultados evaluados.

Se consideró que la certeza de la evidencia para el fondaparinux versus la heparina era moderada para todos los resultados probados.

Se consideró que la certeza de la evidencia de la tinzaparina frente a la dalteparina era baja para todos los resultados probados.

Conclusiones de los autores: 

La HBPM es posiblemente superior a la HNF en el tratamiento inicial del TEV en personas con cáncer. Los ensayos adicionales que se centren en los resultados importantes para el paciente servirán de base para las preguntas que se aborden en esta revisión. La decisión de una persona con cáncer de iniciar una terapia de HBPM debe equilibrar los beneficios y los daños y considerar los valores y preferencias de la persona.

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Antecedentes: 

En comparación con las personas sin cáncer, las personas con cáncer que reciben tratamiento anticoagulante para el tromboembolismo venoso (TEV) tienen más probabilidades de desarrollar TEV recurrente.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de tres tipos de anticoagulantes parenterales (es decir, la heparina de baja masa molecular (HBPM) de dosis fija, la heparina no fraccionada de dosis ajustada (HNF) y el fondaparinux) para el tratamiento inicial del TEV en personas con cáncer.

Métodos de búsqueda: 

Una búsqueda exhaustiva incluyó una importante búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2018, Número 1), MEDLINE (vía Ovid) y Embase (vía Ovid); búsqueda manual de las actas de conferencias; verificación de las referencias de los estudios incluidos; uso de la función de "citas relacionadas" en PubMed y una búsqueda de estudios en curso. Esta actualización de la revisión sistemática se basó en los resultados de una búsqueda bibliográfica realizada el 14 de enero de 2018.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evalúan los beneficios y daños de la HBPM, la HNF y el fondaparinux en personas con cáncer y TEV objetivamente confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Mediante un formulario estandarizado se extrajeron los datos por duplicado sobre el diseño de los estudios, los participantes, los resultados de las intervenciones de interés y el riesgo de sesgo. Los resultados de interés incluyeron mortalidad por todas las causas, ETV sintomática, hemorragia grave, hemorragia leve, síndrome postflebítico, calidad de vida y trombocitopenia. La calidad general de la evidencia para cada resultado se evaluó con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

De 15440 citas identificadas, 7387 citas únicas, 15 ECA cumplieron los criterios de elegibilidad. Estos ensayos reclutaron 1615 participantes con cáncer y TEV: 13 compararon la HBPM con la HNF con 1025 participantes, uno comparó el fondaparinux con la HNF y la HBPM con 477 participantes, y uno comparó la dalteparina con la tinzaparina con 113 participantes. El metanálisis de la mortalidad a los tres meses incluyó 418 participantes de cinco estudios y el de la ETV recurrente incluyó 422 participantes de 3 estudios. Los hallazgos mostraron que la HBPM probablemente disminuye la mortalidad a los tres meses en comparación con la HNF (riesgo relativo (RR) 0,66; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,40 a 1,10; diferencia de riesgos (DR) 57 menos por 1000; IC del 95%: 101 menos a 17 más; evidencia de certeza moderada), pero no descartaron un aumento o disminución clínicamente significativos en la recurrencia del TEV (CR 0,69; IC del 95%: 0,27 a 1,76; DR 30 menos por 1000; IC del 95%: 70 menos a 73 más; evidencia de certeza moderada).

Sin embargo, el análisis no confirmó ni excluyó un efecto beneficioso o perjudicial de la HBPM sobre la mortalidad a los tres meses de seguimiento (RR 1,25; IC del 95%: 0,86 a 1,81; DR 43 menos por 1000; IC del 95%: 24 menos a 139 más; evidencia de certeza baja), hemorragia grave (RR 0,93; IC del 95%: 0,56 a 1,54; DR 8 más por 1000; IC del 95%: 52 menos a 63 más; evidencia de certeza muy baja), hemorragia leve (RR 0,82; IC del 95%: 0,40 a 1,66; DR 12 más por 1000; IC del 95%: 40 menos a 44 más; evidencia de certeza baja), y trombocitopenia (RR 1,53; IC del 95%: 0,88 a 2,66; DR 42 más por 1000; IC del 95%: 10 menos a 132 más; evidencia de certeza baja).

El estudio que comparó la dalteparina con la tinzaparina no excluyó un efecto beneficioso o perjudicial de la dalteparina sobre la mortalidad (RR 0,86; IC del 95%: 0,43 a 1,73; DR 33 menos por 1000; IC del 95%: 135 menos a 173 más; evidencia de baja certeza), ETV recurrente (RR 0,44; IC del 95%: 0,09 a 2.16; DR 47 menos por 1000, IC del 95% 77 menos a 98 más; evidencia de baja certeza), hemorragia grave (RR 2,19, IC del 95%: 0,20 a 23,42; DR 20 más por 1000, IC del 95%: 14 menos a 380 más; evidencia de baja certeza), o hemorragia leve (RR 0,82, IC del 95%: 0,30 a 2,21; DR 24 menos por 1000, IC del 95%: 95 menos a 164 más; evidencia de baja certeza).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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