Enfriamiento local para aliviar el dolor del trauma perineal sufrido durante el parto

Se buscó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados sobre la efectividad de los tratamientos de enfriamiento localizado para reducir el dolor por el daño en el área entre la vagina y el ano, es decir, el "trauma perineal", durante el parto.

¿Cuál es el tema?

Los desgarros perineales son frecuentes durante el parto. Además, en ocasiones la persona que asiste al parto corta el perineo para dar espacio extra al feto para que nazca (una episiotomía).

Estos desgarros y cortes suelen causar dolor y la madre puede tener dificultades para caminar o sentarse cómodamente, o para alimentar y cuidar a su recién nacido.

¿Por qué es esto importante?

El dolor de los desgarros o los cortes perineales puede disminuir la capacidad de movimiento de las mujeres y causar molestias al orinar o defecar. Lo anterior puede afectar su bienestar emocional. El dolor perineal persistente puede tener efectos a largo plazo, como dolor durante las relaciones sexuales y problemas con las deposiciones y la micción. Se anima a las mujeres a utilizar diferentes formas para aliviar el dolor, por ejemplo, el uso de tratamientos de enfriamiento como bolsas de hielo o almohadillas de gel frío. Es importante saber si el enfriamiento funciona y si puede retardar la curación del corte o del desgarro.

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2007 y actualizada en 2012.

¿Qué evidencia se encontró?

La búsqueda de la evidencia se actualizó en octubre de 2019. Se encontraron diez ensayos controlados aleatorizados nuevos para incluir. Nueve de estos estudios tenían información de 998 mujeres que fue posible utilizar en la revisión.

Las bolsas de hielo o almohadillas de gel frío se colocaron en el perineo entre diez y 20 minutos cada vez en los dos primeros días después del parto. Se compararon con ningún tratamiento (cinco estudios, 612 mujeres) o con un tratamiento placebo de una almohadilla de gel (un estudio) o una bolsa de agua (un estudio), ambos a temperatura ambiente. Las bolsas de hielo se compararon con las almohadillas de gel frío en tres estudios (338 mujeres).

Los ensayos fueron en gran medida de calidad muy baja debido a preocupaciones acerca de la validez de los hallazgos; con un número reducido de mujeres en cada comparación, amplias variaciones en los efectos del tratamiento y el hecho de que las mujeres supieran qué tratamiento habían utilizado (o si no había tratamiento). Pocos ensayos examinaron las mismas comparaciones, o los ensayos utilizaron diferentes herramientas para la evaluación o los desenlaces. La mayoría de los hallazgos provienen de estudios únicos.

El dolor perineal autocalificado de las mujeres tras el uso de la compresa fría dentro de las seis horas siguientes al parto podría ser menor que el de las mujeres que no recibieron tratamiento (un estudio, 100 mujeres). No hubo diferencias claras en cuanto al dolor percibido por la participante dentro de las 24 horas o hasta 48 horas después del parto (un estudio, 316 mujeres), ni en cuanto a la curación perineal.

Una almohadilla de gel frío con compresión en comparación con placebo podría dar lugar a una muy pequeña reducción del dolor de 24 a 48 horas después del parto (un estudio, 250 mujeres). La cicatrización de la herida perineal podría no verse afectada negativamente por el enfriamiento. Ninguna de las mujeres con una bolsa de hielo o de agua a temperatura ambiente informó de dolor en las primeras 24 horas después del parto (un estudio, 63 mujeres). No se informaron efectos adversos sobre la cicatrización de la herida.

Al comparar las bolsas de hielo con las almohadillas de gel frío, es posible que no haya diferencia en cuanto al dolor perineal autocalificado en cualquiera de los momentos de medición (tres estudios, 338 mujeres). En un ensayo se informó de que menos mujeres que utilizaron bolsas de hielo tuvieron los bordes de la herida separados el día cinco, pero no el día diez (215 mujeres). En los estudios únicos, las mujeres calificaron su opinión sobre el tratamiento menos favorablemente con las bolsas de hielo que con las almohadillas de gel frío cinco días después del parto (49 mujeres) y cuando se evaluó el día diez (208 mujeres).

¿Qué significa esto?

Solo hay una pequeña cantidad de evidencia de calidad baja o muy baja proveniente de ensayos pequeños que indica que los tratamientos de enfriamiento pueden ayudar a aliviar el dolor perineal después del parto. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si el frío afecta la curación de los desgarros o los cortes. El hielo es fácil de conseguir en los países de altos ingresos, pero puede que no sea así en los países de ingresos medios-bajos. También es posible que las almohadillas de gel que deben colocarse en un congelador para enfriarse no estén fácilmente disponibles en las zonas de ingresos medios-bajos.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia limitada de certeza muy baja que podría apoyar el uso de tratamientos de enfriamiento en forma de bolsas de hielo o almohadillas de gel frío, para el alivio del dolor perineal en los dos primeros días después del parto. Es probable que se requiera el uso simultáneo de varios tratamientos para abordar adecuadamente esta cuestión, incluida la analgesia prescrita o no. Los estudios incluidos en esta revisión incluyeron tratamientos de enfriamiento durante diez a 20 minutos, y aunque no se observaron efectos adversos, estos hallazgos provinieron de estudios con un número relativamente pequeño de mujeres, o no se informaron en absoluto. La continua falta de evidencia de alta certeza de los efectos beneficiosos de los tratamientos de enfriamiento se debe considerar con cautela, y se deben realizar más ensayos bien diseñados.

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Antecedentes: 

El traumatismo perineal es frecuente durante el parto y puede ser doloroso. La práctica de la maternidad contemporánea incluye ofrecer a las mujeres numerosas formas de alivio del dolor, incluida la aplicación local de tratamientos de enfriamiento. Esta es una actualización de una revisión Cochrane actualizada por última vez en 2012.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los tratamientos de enfriamiento localizados en comparación con ningún tratamiento, placebo u otros tratamientos de enfriamiento aplicados al perineo para el alivio del dolor después de un trauma perineal sufrido durante el parto.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (7 de octubre de 2019), y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados (ECA), publicados y no publicados, que compararon el tratamiento de enfriamiento localizado aplicado al perineo con ningún tratamiento u otros tratamientos aplicados para aliviar el dolor relacionado con el trauma perineal sufrido durante el parto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. La exactitud de los datos se verificó por duplicado. La certeza de la evidencia se evaluó según los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ECA que reclutaron 1233 mujeres asignadas al azar a tratamiento de enfriamiento (hielo, almohadilla de gel frío, enfriamiento más compresión, enfriamiento más compresión más estar en posición horizontal) en comparación con otro tratamiento de enfriamiento, ningún tratamiento o placebo (bolsa de agua, compresión). En general los ensayos incluidos tuvieron riesgo bajo o incierto de sesgo, con la excepción de que la imposibilidad de cegar a los participantes y al personal con respecto a la asignación a los grupos significó que todos los ensayos se calificaron como riesgo incierto o alto para este dominio.

Se hicieron varias comparaciones para evaluar los diferentes tratamientos.

Tratamiento de enfriamiento (bolsa de hielo o almohadilla de gel frío) versus ningún tratamiento

Hubo evidencia limitada y de certeza muy baja de que el tratamiento con enfriamiento puede reducir el dolor perineal autoinformado de las mujeres en un plazo de cuatro a seis horas (diferencia de medias [DM] -4,46; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,07 a -3,85 en una escala de 10 puntos; un estudio, 100 participantes) o entre 24 y 48 horas después del parto (riesgo relativo [RR] 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,94; un estudio, 316 participantes). La evidencia acerca de las diversas medidas de la cicatrización de la herida es de certeza muy baja, por ejemplo, los bordes de la herida separados cuando se inspeccionaron cinco días después del parto (RR 2,56; IC del 95%: 0,58 a 11,33; un estudio, 315 participantes). En general, las mujeres calificaron su satisfacción con el cuidado del perineo de manera similar después del enfriamiento y de ningún tratamiento. La posible excepción fue que puede haber una diferencia media trivialmente menor de -0,1 en una escala de cinco puntos de comodidad psicoespiritual con el tratamiento de enfriamiento, que es poco probable que tenga importancia clínica.

Tratamiento de enfriamiento (almohadilla de gel frío) + compresión versus placebo (almohadilla de gel + compresión)

Hubo evidencia limitada de certeza baja de que puede haber una DM trivial de -0,43 en cuanto al dolor en una escala de 10 puntos a las 24 a 48 horas después del parto (IC del 95%: -0,73 a -0,13; un estudio, 250 participantes) cuando se comparó un tratamiento de enfriamiento más compresión de una almohadilla perineal bien asegurada con placebo. Los niveles de edema perineal pueden ser similares para los dos grupos (evidencia de certeza baja) y no se observaron hematomas perineales. Hubo evidencia de certeza baja de que las mujeres podrían calificar su satisfacción como ligeramente mayor con el cuidado perineal en el grupo de almohadillas de gel frío y compresión (MD 0,88; IC del 95%: 0,38 a 1,38; un ensayo, 250 participantes).

Tratamiento de enfriamiento (bolsa de hielo) versus placebo (bolsa de agua)

En un estudio se informó de que ninguna mujer comunicó dolor después de usar una bolsa de hielo o de agua cuando se le preguntó dentro de las 24 horas del parto. Hubo evidencia de certeza baja de que el edema podría ser similar para los dos grupos cuando se evalúa a las cuatro a seis horas (RR 0,96; IC del 95%: 0,50 a 1,86; un estudio, 63 participantes) o dentro de las 24 horas del parto (RR 0,36; IC del 95%: 0,08 a 1,59). No se informó de mujeres con hematomas perineales en esos momentos. Los investigadores informaron que ninguna mujer en ninguno de los dos grupos experimentó efectos adversos con respecto a la cicatrización de la herida. Hubo evidencia de certeza muy baja de que las mujeres podrían calificar sus opiniones y experiencias con los tratamientos de manera similar (por ejemplo, satisfechas con el tratamiento: RR 0,91; IC del 95%: 0,77 a 1,08; 63 participantes).

Tratamiento de enfriamiento (bolsa de hielo) versus tratamiento de enfriamiento (almohadilla de gel frío)

La evidencia es de certeza muy baja con respecto a los efectos de las bolsas de hielo o almohadillas de gel frío sobre el dolor perineal autocalificado de las mujeres, en los hematomas perineales o sobre el edema perineal a las cuatro o seis horas o dentro de las 24 horas del parto. El edema perineal podría persistir de 24 a 48 horas después del parto en las mujeres que utilizan las bolsas de hielo (RR 1,69; IC del 95%: 1,03 a 2,7; dos ensayos, 264 participantes; certeza muy baja). El riesgo de que los bordes de la herida estén separados cinco días después del parto podría disminuir en las mujeres que han utilizado bolsas de hielo (RR 0,22; IC del 95%: 0,05 a 1,01; 215 participantes; certeza muy baja). Sin embargo, estas diferencias no parecieron persistir el día 10 (RR 3,06; IC del 95%: 0,63 a 14,81; 214 participantes). Las mujeres podrían calificar su opinión sobre el tratamiento de manera menos favorable después del tratamiento con bolsas de hielo cinco días después del parto (RR 0,33; IC del 95%: 0,17 a 0,68; un estudio, 49 participantes) y cuando se evaluó el día 10 (RR 0,82, IC del 95%: 0,73 a 0,92; un estudio, 208 participantes), en ambos casos con certeza muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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