ما به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد تاثیر روش‌های درمانی خنک سازی موضعی برای کاهش درد ناشی از آسیب به ناحیه بین واژن و مقعد، یعنی «ترومای پرینه»، هنگام زایمان، بودیم.
موضوع چیست؟
پارگی‌های پرینه هنگام زایمان شایع است. علاوه بر این، گاهی اوقات شخصی که به زایمان مادر کمک می‌کند، شکافی در پرینه ایجاد می‌کند تا فضای بیشتری برای تولد نوزاد فراهم شود (اپیزیوتومی (episiotomy)).
این پارگی‌ها و برش‌ها اغلب باعث درد شده و مادر ممکن است در راه رفتن یا راحت نشستن، یا برای تغذیه و مراقبت از کودک خود دچار مشکل شود.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
درد ناشی از پارگی یا بریدگی‌های پرینه می‌تواند توانایی تحرک زنان را کاهش داده و باعث ناراحتی هنگام دفع ادرار یا مدفوع شود. این وضعیت بر بهزیستی (well-being) عاطفی وی تأثیر می‌گذارد. درد مداوم پرینه ممکن است اثرات طولانی‌مدت داشته باشد، مانند درد حین رابطه جنسی و مشکلاتی در حرکات روده و ادرار کردن. زنان ترغیب می‌شوند که از روش‌های مختلفی برای تسکین درد استفاده کنند، از‌جمله استفاده از روش‌های درمانی خنک سازی مانند کمپرس یخ (ice pack) یا پدهای ژل سرد (cold gel pad). این مهم است که بدانیم خنک سازی موثر است یا خیر و اینکه سرعت بهبود پارگی یا بریدگی را آهسته می‌کند یا خیر.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2007 منتشر و در سال 2012 به‌روز شد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
جست‌وجوی شواهد را در اکتبر 2019 به‌روز کردیم. اکنون 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافته‌ایم. نه مورد از این مطالعات از 998 زن اطلاعاتی داشتند که توانستیم در این مرور استفاده کنیم.
در دو روز اول پس از زایمان کمپرس یخ یا پد ژل سرد به مدت 10 تا 20 دقیقه یک بار در روز روی پرینه قرار داده شد. این مطالعات درمان خود را با عدم درمان (5 مطالعه، 612 زن) یا دارونما (placebo) با پد ژل (1 مطالعه) یا کیسه آب (1 مطالعه)، هر دو در دمای اتاق، مقایسه کردند. کمپرس یخ در سه مطالعه (338 زن) با پد ژل سرد مقایسه شد.
به دلیل نگرانی در مورد معتبر بودن یافته‌ها، با توجه به تعداد اندک زنان برای هر مقایسه، تغییرات گسترده در اثرات درمانی، و اینکه شرکت‌کنندگان می‌دانستند از کدام روش درمانی استفاده کرده‌اند (یا در صورت عدم درمان)، کارآزمایی‌ها عمدتا از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بودند. کارآزمایی‌های اندکی از مقایسه‌های مشابه استفاده کرده یا از ابزارها یا پیامدهای مختلفی برای ارزیابی بهره بردند. بیشتر یافته‌ها از مطالعات تکی حاصل شدند.
درد پرینه ارزیابی شده توسط خود بیمار در زنانی که از پد سرد طی شش ساعت نخست پس از زایمان استفاده کردند، ممکن است کمتر از زنانی باشد که هیچ درمانی دریافت نکردند (1 مطالعه، 100 زن). هیچ تفاوتی در درد ارزیابی شده توسط خود بیمار طی 24 تا 48 ساعت پس از زایمان (1 مطالعه، 316 زن) یا بهبودی پرینه وجود نداشت.
پد ژل سرد همراه با کمپرس در مقایسه با دارونما ممکن است باعث کاهش بسیار کمی در درد طی 24 تا 48 ساعت پس از زایمان شود (1 مطالعه، 250 زن). بهبودی زخم پرینه ممکن است تحت تأثیر خنک سازی قرار نگیرد. هیچ یک از زنان استفاده کننده از کیسه یخ یا کیسه آب در دمای اتاق در 24 ساعت نخست پس از زایمان دردی را گزارش نکردند (1 مطالعه، 63 زن). هیچ عارضه جانبی بر بهبود زخم گزارش نشد.
با مقایسه کمپرس یخ با پدهای ژل سرد، ممکن است تفاوتی در درد پرینه ارزیابی شده توسط خود بیمار در هیچ یک از زمان‌های اندازه‌گیری به دست نیاید (3 مطالعه، 338 زن). یک کارآزمایی گزارش داد زنان کمتری که از کمپرس یخ استفاده کردند در روز پنجم پس از زایمان لبه‌های زخم آن‌ها دارای شکاف بود، اما این اختلاف در روز 10 مشاهده نشد (215 زن). در مطالعات تکی، زنان استفاده از کمپرس یخ را نسبت به پد ژل سرد در پنجمین روز پس از زایمان (49 زن) و در روز 10 پس از زایمان، نامطلوب‌تر ارزیابی کردند (208 زن).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
فقط شواهد کمی با کیفیت پائین یا بسیار پائین از کارآزمایی‌های کوچک نشان می‌دهد که درمان‌های خنک سازی ممکن است به تسکین درد پرینه پس از زایمان کمک کند. انجام تحقیقات بیشتری لازم است تا ببینیم خنک سازی بر بهبود و التیام پارگی یا برش‌ها تأثیری دارد یا خیر. یخ در کشورهای با درآمد بالا به راحتی در دسترس است اما ممکن است در کشورهایی با سطح درآمد پائین تا متوسط اینگونه نباشد. پدهای ژل که برای خنک سازی باید در فریزر قرار گیرند نیز ممکن است در مناطقی با سطح درآمد پائین تا متوسط به راحتی در دسترس نباشند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین و محدود وجود دارد که ممکن است از استفاده از درمان‌های خنک سازی، به صورت کمپرس یخ یا پد ژل سرد، برای تسکین درد پرینه در دو روز اول پس از زایمان، پشتیبانی کند. این احتمال وجود دارد که برای مقابله با این مساله استفاده همزمان از چندین روش درمانی، از جمله مسکن‌های دارای نسخه و بدون نسخه، لازم باشد. مطالعات موجود در این مرور شامل استفاده از درمان‌های خنک سازی به مدت 10 تا 20 دقیقه بود، و اگرچه هیچ عارضه‌ای مشاهده نشد، این یافته‌ها از مطالعه روی تعداد نسبتا کمی از زنان حاصل شده، یا اصلا عوارض جانبی گزارش نشده است. نبود شواهدی با قطعیت بالا در مورد مزایای درمان‌های خنک سازی باید با احتیاط تفسیر شوند و کارآزمایی‌های با طراحی مناسب بیشتری نیز باید انجام شوند.
ترومای پرینه هنگام زایمان شایع است و ممکن است دردناک باشد. روش‌های کنونی برای تسکین این درد شامل استفاده از انواع مختلف مسکن‌ها، مانند کاربرد موضعی درمان‌های خنک سازی است. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2012 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی درمان‌های خنک سازی موضعی در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، یا سایر درمان‌های خنک سازی که برای تسکین درد ناشی از ترومای پرینه حین زایمان روی پرینه اعمال شده است.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (7 اکتبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده منتشر شده و منتشر نشده (RCTs) که یک درمان خنک سازی موضعی اعمال شده را روی پرینه با عدم درمان، دارونما یا درمان خنک سازی دیگری که برای تسکین درد مربوط به ترومای پرینه هنگام زایمان ایجاد شده است، مقایسه می‌کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. دقت داده‌ها دو مرتبه بررسی شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 10 RCT را وارد کردیم که 1233 زن را به‌طور تصادفی برای استفاده از یک درمان خنک سازی (یخ، پد ژل سرد، خنک سازی به علاوه کمپرس، خنک سازی به علاوه کمپرس به علاوه در حالت افقی بودن) در مقایسه با درمان خنک کننده دیگر، عدم درمان یا دارونما (کیسه آب، کمپرس) وارد کردند. کارآزمایی‌های وارد شده به‌طور کلی در معرض خطر سوگیری پائین یا نامشخص قرار داشتند، به استثنای عدم توانایی در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در تخصیص به گروه‌های مطالعه، به این معنی که همه کارآزمایی‌ها را در این حوزه در معرض خطر نامشخص یا بالا قرار دادیم.
تعدادی مقایسه را برای ارزیابی روش‌های مختلف درمانی انجام دادیم.
درمان خنک سازی (کیسه یخ یا پد ژل سرد) در مقابل عدم درمان
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که درمان خنک سازی ممکن است درد پرینه را که توسط خود بیمار ارزیابی شده، طی چهار تا شش ساعت (تفاوت میانگین (MD): 4.46-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.07- تا 3.85-؛ در مقیاس 10-نقطه‌ای؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده) یا بین 24 تا 48 ساعت از زمان زایمان (خطر نسبی (RR): 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.94؛ 1 مطالعه، 316 شرکت‌کننده) کاهش دهد. شواهد در مورد معیارهای مختلف ترمیم زخم، به عنوان مثال، باز شدن لبه‌های زخم پنج روز پس از زایمان، بسیار نامطمئن است (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 0.58 تا 11.33؛ 1 مطالعه، 315 شرکت‌کننده). زنان به‌طور کلی رضایت خود را از مراقبت پرینه پس از خنک سازی یا عدم درمان به میزان مشابهی رتبه‌بندی کردند. استثنا بالقوه این بود که ممکن است در یک مقیاس پنج-نقطه‌ای راحتی روحی-روانی، تفاوت میانگین (MD) ناچیز 0.1- با خنک سازی وجود داشته باشد که بعید است از اهمیت بالینی برخوردار باشد.
درمان خنک سازی (پد ژل سرد) + کمپرس در مقابل دارونما (ژل پد + کمپرس)
شواهد محدود شده و با قطعیت پائین نشان داد، زمانی که دارونما با درمان خنک سازی به علاوه کمپرس با یک پد پرینه مناسب مقایسه شود، ممکن است یک MD ناچیز 0.43- در درد در مقیاس 10-نقطه‌ای در 24 تا 48 ساعت پس از زایمان وجود داشته باشد (95% CI؛ 0.73- تا 0.13-؛ 1 مطالعه، 250 شرکت‌کننده). سطوح ادم پرینه ممکن است برای دو گروه مشابه باشد (شواهد با قطعیت پائین) و کبودی پرینه مشاهده نشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که زنان ممکن است میزان رضایت خود را از مراقبت پرینه در گروه پد ژل سرد و گروه کمپرس، اندکی بالاتر ارزیابی کنند (MD: 0.88؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.38؛ 1 کارآزمایی، 250 شرکت‌کننده).
درمان خنک سازی (کیسه یخ) در مقابل دارونما (کیسه آب)
یک مطالعه گزارش داد هیچ زنی پس از استفاده از کیسه یخ یا کیسه آب طی 24 ساعت پس از زایمان، دردی را گزارش نکرد. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که ادم ممکن است وقتی که بین چهار تا شش ساعت (RR 0.96؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.86؛ 1 مطالعه، 63 شرکت‌کننده) یا در عرض 24 ساعت (RR 0.36؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.59) از زایمان ارزیابی شود، برای دو گروه مشابه باشد. در این مواقع هیچ زنی کبودی پرینه را گزارش نکرد. محققان گزارش دادند که هیچ زنی در هر دو گروه هیچ عارضه جانبی در بهبود زخم نداشته است. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که زنان ممکن است نظرات و تجربیات خود را از درمان‌ها به‌طور مشابه ارزیابی کنند (به عنوان مثال، رضایت از درمان: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.08؛ 63 شرکت‌کننده).
درمان خنک سازی (کیسه یخ یا پد ژل سرد) در مقابل عدم درمان
شواهد در مورد تأثیرات استفاده از کمپرس یخ یا پد ژل سرد بر درد پرینه که توسط خود بیمار ارزیابی شود، کبودی پرینه، یا ادم پرینه در چهار تا شش ساعت یا طی 24 ساعت از زایمان بسیار نامشخص است. ادم پرینه ممکن است 24 تا 48 ساعت پس از زایمان در زنان با استفاده از کمپرس یخ باقی بماند (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.7؛ 2 کارآزمایی، 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). خطر شکاف در لبه‌های زخم پنج روز پس از زایمان ممکن است در زنانی که از کمپرس یخ استفاده کرده بودند، کاهش یابد (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.01؛ 215 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، به نظر نمی‌رسد که این وضعیت تا روز 10 ادامه یابد (RR: 3.06؛ 95% CI؛ 0.63 تا 14.81؛ 214 شرکت‌کننده). زنان ممکن است رضایت خود را از درمان پس از استفاده از کمپرس یخ پنج روز پس از زایمان (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.68؛ 1 مطالعه، 49 شرکت‌کننده) و در روز 10 (RR 0.82؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.92؛ 1 مطالعه، 208 شرکت‌کننده) کمتر ارزیابی کنند، هر دو با قطعیت بسیار پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.