Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II para prevenir la progresión de la nefropatía diabética

La nefropatía se desarrolla en un 25% a un 40% de los pacientes diabéticos, generalmente de 20 a 25 años después de la aparición de la diabetes. Aproximadamente un tercio de quienes padecen nefropatías diabéticas (ND) progresarán a nefropatías terminales (IRT) y requerirán diálisis continua o posiblemente recibirán un transplante renal. Sin embargo, muchos pacientes pueden morir por arteriopatía coronaria u otras causas cardiovasculares antes de la aparición de la IRT. Los antihipertensivos no sólo han demostrado beneficios cardíacos, sino que también proporcionan protección renal ya que reducen la progresión de la ND a IRT. Dos fármacos, en particular, se consideraron igualmente efectivos para los pacientes con ND - se trata de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Sin embargo, los estudios se han centrado en la protección renal en lugar de la mortalidad. El objetivo de esta revisión fue evaluar los riesgos y beneficios de los tratamientos con IECA y ARAII en pacientes con ND. Se identificaron cincuenta estudios (13 215 pacientes) que compararon los IECA con placebo, los ARAII con placebo y los IECA con ARAII. El riesgo de muerte por cualquier causa no se redujo significativamente con el uso de IECA versus placebo, ARAII versus placebo o IECA versus ARAII. Sin embargo, cuando se observaron los estudios que utilizaron la dosis máxima tolerada de IECA en lugar de las inferiores (las llamadas dosis renales), hubo una reducción significativa del riesgo de muerte por cualquier causa. No fue posible determinar cuál de los fármacos proporciona mejor protección debido a la falta de ensayos directos.

Conclusiones de los autores: 

Aunque los beneficios de supervivencia de los IECA son conocidos por los pacientes con ND, se desconocen los efectos relativos en la supervivencia de los IECA con los ARAII, debido a la falta de estudios de comparación directa adecuados. En los estudios controlados con placebo, solamente los IECA (a dosis máxima tolerada, pero no las llamadas dosis renales inferiores) revelaron una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas. Los perfiles renales y de efectos secundarios de ambas clases de agentes no difirieron significativamente.

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Antecedentes: 

Se considera que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) son igualmente efectivos para los pacientes con nefropatía diabética (ND), pero generalmente se consideraron las medidas de resultado renales y no las de mortalidad.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y beneficios de los IECA y los ARAII en pacientes con ND.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hasta diciembre de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta diciembre de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library número 4, 2005) y se estableció contacto con los investigadores conocidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios que compararon IECA o ARAII con placebo, o entre sí, en los pacientes con ND.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se realizaron análisis estadísticos con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se informaron como riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se investigó la heterogeneidad entre los estudios con la estadística Cochrane Q y la prueba I2, los análisis de subgrupos y la metarregresión de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se identificaron 50 estudios (13 215 pacientes). Treinta y ocho compararon IECA con placebo, cinco compararon ARAII con placebo y siete compararon IECA y ARAII directamente. No hubo diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas para los IECA versus placebo (RR 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,17) y para los ARAII versus placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,85 a 1,17). Un análisis de subgrupos de los estudios que utilizaron una dosis completa de IECA, versus estudios que utilizaron la mitad o menos de la mitad de la dosis máxima tolerada de IECA, reveló una reducción significativa del riesgo de mortalidad por todas las causas con el uso de una dosis completa de IECA (RR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 0,98). Las tasas de mortalidad iniciales fueron similares en los estudios de IECA y ARAII. Los efectos de los IECA y los ARAII en las medidas de resultado renales (IRT, duplicación de la creatinina, prevención de la progresión de la micro y macroalbuminuria, remisión de la micro y normoalbuminuria) fueron igualmente beneficiosos. No pudieron obtenerse estimaciones confiables del efecto de los IECA versus los ARAII a partir de los tres estudios que realizaron una comparación directa, debido al pequeño tamaño de la muestra.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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