Clopidogrel más aspirina versus aspirina sola para la prevención de enfermedades cardiovasculares

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La aspirina a bajas dosis como tratamiento antiplaquetario sigue siendo el fármaco de elección para prevenir eventos cardiovasculares, pero la protección que la aspirina ofrece a personas en alto riesgo de eventos cardiovasculares sólo es relativamente moderada. Esta revisión con 28 165 personas en dos ensayos halló que el beneficio -una reducción de los eventos cardiovasculares- en pacientes con síndromes coronarios agudos supera el daño de hemorragias graves. Sin embargo, el clopidogrel más aspirina no tiene un perfil riesgo-beneficio claramente positivo en personas con alto riesgo de eventos cardiovasculares (factores de riesgo aterotrombóticos múltiples) o en personas con enfermedades cardiovasculares comprobadas (enfermedades coronarias, enfermedades cerebrovasculares isquémicas o arteriopatías periféricas conocidas) que no presentan un síndrome coronario agudo, y la combinación no debe prescribirse sistemáticamente para prevenir enfermedades cardiovasculares.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles demuestran que el uso de clopidogrel más aspirina se asocia con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, en comparación con la aspirina sola en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En los pacientes con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, sólo existen pruebas débiles del beneficio, y los riesgos del tratamiento casi se corresponden con cualquier beneficio obtenido.

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Antecedentes: 

La aspirina es el antiplaquetario profiláctico de elección para las personas con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, en términos absolutos, la protección con tratamiento antiplaquetario es insatisfactoria en personas con un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares. El agregado de un segundo antiplaquetario a la aspirina puede producir un beneficio adicional para las personas en alto riesgo y las que padecen enfermedad cardiovascular comprobada.

Objetivos: 

Cuantificar los efectos (daños y beneficios) del agregado del clopidogrel al tratamiento estándar de aspirina a largo plazo para prevenir eventos cardiovasculares en las personas con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares y en las que padecen enfermedad cardiovascular comprobada.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (Número 2, 2006), MEDLINE (2002 hasta mayo 2006) y EMBASE (2002 hasta mayo 2006). Se verificaron los registros en línea de los ensayos en curso y las listas de referencias de los artículos y revisiones originales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban el uso a largo plazo (> 30 días) de aspirina más clopidogrel con aspirina más placebo o aspirina sola en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular isquémica, arteriopatía periférica, o en alto riesgo de enfermedad aterotrombótica (con datos para al menos una de las medidas de resultado).

Obtención y análisis de los datos: 

Se recopilaron datos sobre las siguientes medidas de resultado y se analizaron cuando se consideró apropiado: mortalidad (por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, causas cardiovasculares, todas las causas), infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca, revascularizaciones, hemorragia grave y leve, y todos los eventos adversos. El análisis cuantitativo de los resultados se realizó según el principio de intención de tratar (intention-to-treat principle). El efecto global del tratamiento fue calculado por el odds ratio (OR) agrupado con un intervalo de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos fijos (Mantel-Haenszel).

Resultados principales: 

Se identificaron dos ECAs . Los pacientes reclutados en el estudio CHARISMA tenían un alto riesgo de eventos cardiovasculares, con o sin una enfermedad cardiovascular comprobada. Los pacientes reclutados en el estudio CURE presentaban un síndrome coronario agudo reciente sin elevación del segmento ST. El uso de clopidogrel más aspirina, comparado con placebo más aspirina, se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares (OR 0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,94; p < 0,01) y un mayor riesgo de hemorragia grave (OR 1,34; IC del 95%: 1,14 a 1,57; p < 0,01). En términos generales, se podría esperar que 13 eventos cardiovasculares fueran prevenidos por cada 1 000 pacientes tratados con la combinación, pero se originarían seis hemorragias graves. Los efectos del tratamiento variaron en los dos ensayos: el ensayo CURE, limitado a personas con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, mostró pruebas definitivas de un efecto beneficioso del tratamiento. Por cada 1 000 personas tratadas durante un promedio de nueve meses, se evitarían 23 eventos cardiovasculares y se originarían 10 hemorragias graves. En el ensayo CHARISMA, que asignó al azar a personas en alto riesgo cardiovascular definido en términos de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo preexistentes, los efectos del tratamiento fueron menos notorios y fueron coherentes con la intervención del azar. Por cada 1 000 personas tratadas durante un promedio de 28 meses, se evitarían 5 eventos cardiovasculares y se originarían 3 hemorragias graves.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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