Parto temprano programado versus conducta expectante para mujeres con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación para mejorar el resultado del embarazo

¿Cuál es el problema?

Si las aguas de una embarazada se rompen sin contracciones antes de las 37 semanas de embarazo hay dos opciones: que se produzca el parto tan pronto como sea posible, o esperar a que el trabajo de parto se inicie de manera natural. Se deben examinar cuidadosamente los riesgos y beneficios de ambas opciones.

¿Por qué es esto importante?

El parto demasiado temprano puede aumentar las probabilidades de problemas vinculados con la prematurez, como las dificultades para respirar y una estancia más prolongada en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, permanecer en la matriz puede causar infecciones en la madre y el feto que pueden dar lugar a problemas de salud graves e incluso la muerte. Esta revisión pretende averiguar cuál es la mejor opción.

¿Qué evidencia se encontró?

Se incluyeron 12 ensayos con 3617 mujeres con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto prematuro. Las pacientes se seleccionaron al azar a parto temprano o a conducta expectante (esperar por el parto). Las pacientes tenían entre 25 y 37 semanas de embarazo. Los estudios se realizaron en 16 países entre 1977 y 2013. En general, los 12 estudios se consideraron con riesgo bajo o incierto de sesgo y la evidencia tuvo una calidad de moderada a alta.

No se encontraron diferencias en la tasa de infección ni muerte del feto antes del parto entre los dos grupos. Sin embargo, el parto temprano aumentó el riesgo de mortalidad infantil después del parto, así como de problemas respiratorios y de la necesidad de ayuda adicional para que el recién nacido pudiera respirar. Los recién nacidos de pacientes que tuvieron un parto temprano programado tuvieron mayores probabilidades de ingresar en cuidados intensivos neonatales y de nacer antes que los recién nacidos de las pacientes que esperaron por el parto. El parto temprano también aumentó la tasa de cesárea y de inducción del trabajo de parto y el riesgo de infección del recubrimiento de la matriz, pero disminuyó el riesgo de infección en las membranas. Las pacientes tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada si se asignaron al azar a esperar.

¿Qué quiere decir esto?

En las pacientes en las que las aguas se rompen antes de las 37 semanas de embarazo, esperar que el trabajo de parto se inicie de manera natural es la mejor opción para lograr resultados más saludables, siempre que no haya otros motivos por los que el feto deba nacer de inmediato.

Conclusiones de los autores: 

Al agregar cinco ensayos controlados aleatorios (2927 mujeres) a esta revisión actualizada, no se encontraron diferencias clínicamente importantes en la incidencia de sepsis neonatal entre las pacientes con RPMATPP antes de las 37 semanas de gestación que tuvieron un parto inmediato y las que recibieron conducta expectante. El parto temprano programado se asoció con un aumento en la incidencia de SDR neonatal, la necesidad de asistencia respiratoria, la mortalidad neonatal, la endometritis, el ingreso a cuidados intensivos neonatales y la probabilidad de parto por cesárea, pero también con una reducción en la incidencia de corioamnionitis. Las pacientes asignadas al azar a parto temprano también tuvieron un mayor riesgo de inducción del trabajo de parto, así como una reducción en la duración de la estancia hospitalaria. Los recién nacidos de las pacientes asignadas al azar a parto temprano tuvieron mayores probabilidades de nacer a una edad gestacional inferior.

En las pacientes con RPMATPP antes de las 37 semanas de gestación sin contraindicaciones para la continuación del embarazo, una política de conducta expectante con monitorización cuidadosa se asoció con mejores resultados para la madre y el recién nacido.

La dirección de los estudios de investigación futuros debe tener como objetivo determinar qué grupos de pacientes con RPMATPP no se beneficiarían de la conducta expectante. Lo anterior se podría determinar mediante el análisis de subgrupos según la edad gestacional al momento de la presentación, la administración de corticosteroides y la colonización microbiológica vaginal anormal. Los estudios de investigación también deben evaluar los resultados del neurodesarrollo a largo plazo de los lactantes.

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Antecedentes: 

El tratamiento actual de la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto prematuro (RPMATPP) incluye el inicio del parto poco después de la RPMATPP o, alternativamente, adoptar un enfoque de "esperar y observar" (conducta expectante). No está claro qué estrategia es más beneficiosa para las madres y sus recién nacidos. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2010 (Buchanan 2010).

Objetivos: 

Evaluar el efecto del parto temprano programado versus la conducta expectante para las mujeres con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto prematuro entre las 24 y las 37 semanas de gestación con respecto al bienestar fetal, neonatal y materno.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararon el parto temprano programado con la conducta expectante en pacientes con RPMATPP antes de las 37 semanas de gestación. Se excluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y su inclusión en la revisión. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 12 ensayos (3617 mujeres y 3628 recién nacidos). En los resultados primarios no se identificaron diferencias claras entre el parto temprano y la conducta expectante en la sepsis neonatal (cociente de riesgos [CR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 1,30; 12 ensayos, 3628 recién nacidos, evidencia calificada como moderada), ni la infección neonatal confirmada con hemocultivo positivo (CR 1,24; IC del 95%: 0,70 a 2,21; siete ensayos, 2925 recién nacidos). Sin embargo, el parto temprano aumentó la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (CR 1,26; IC del 95%: 1,05 a 1,53; 12 ensayos, 3622 recién nacidos, evidencia calificada como alta). El parto temprano también se asoció con una tasa mayor de cesárea (CR 1,26; IC del 95%: 1,11 a 1,44; 12 ensayos, 3620 mujeres, evidencia calificada como alta).

La evaluación de los resultados perinatales secundarios no mostró diferencias claras en la mortalidad perinatal general (CR 1,76; IC del 95%: 0,89 a 3,50; 11 ensayos, 3319 recién nacidos), ni en las muertes intrauterinas (CR 0,45; IC del 95%: 0,13 a 1,57; 11 ensayos, 3321 recién nacidos) cuando el parto temprano se comparó con la conducta expectante. Sin embargo, el parto temprano se asoció con una tasa mayor de muerte neonatal (CR 2,55; IC del 95%: 1,17 a 5,56; 11 ensayos, 3316 recién nacidos) y de necesidad de asistencia respiratoria (CR 1,27; IC del 95%: 1,02 a 1,58; siete ensayos, 2895 recién nacidos, evidencia calificada como alta). Los recién nacidos de las pacientes asignadas al azar a parto temprano nacieron a una edad gestacional inferior que los de las asignadas a conducta expectante (diferencia de medias [DM] -0,48 semanas; IC del 95%: -0,57 a -0,39; ocho ensayos, 3139 recién nacidos). El ingreso a cuidados intensivos neonatales fue más probable en los recién nacidos asignados a parto temprano (CR 1,16; IC del 95%: 1,08 a 1,24; cuatro ensayos, 2691 recién nacidos, evidencia calificada como moderada).

En la evaluación de los resultados maternos secundarios se encontró que el parto temprano se asoció con una reducción en la tasa de corioamnionitis (CR 0,50; IC del 95%: 0,26 a 0,95; ocho ensayos, 1358 mujeres, evidencia calificada como moderada) y una tasa mayor de endometritis (CR 1,61; IC del 95%: 1,00 a 2,59; siete ensayos, 2980 mujeres). Como era de esperar debido a la intervención, las pacientes asignadas al azar a parto temprano tuvieron mayores probabilidades de que se le indujera el trabajo de parto (CR 2,18; IC del 95%: 2,01 a 2,36; cuatro ensayos, 2691 mujeres). Las pacientes asignadas al azar a parto temprano tuvieron una disminución en la duración total de la hospitalización (DM -1,75 días; IC del 95%: -2,45 a -1,05; seis ensayos, 2848 mujeres, evidencia calificada como moderada).

Los análisis de subgrupos indicaron mejores resultados maternos e infantiles con la conducta expectante en los embarazos con más de 34 semanas de gestación, específicamente con respecto al SDR y las infecciones maternas. La administración de antibióticos profilácticos mostró ser efectiva para reducir las infecciones maternas en las pacientes asignadas al azar a conducta expectante.

En general, los 12 estudios se evaluaron como de riesgo de sesgo bajo o poco claro. Algunos estudios carecieron de una descripción suficiente de los métodos, y el riesgo de sesgo sólo se pudo evaluar como incierto. En cinco de los estudios hubo uno o dos dominios en los que el riesgo de sesgo se consideró alto. El enfoque GRADE mostró que la calidad de la evidencia en todos los resultados cruciales fue moderada a alta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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