Tratamiento del movimiento inducido por restricción para el tratamiento de las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral unilateral

Pregunta de la revisión

¿El tratamiento del movimiento inducido por restricción (TMIR) mejora el uso de los brazos y las manos en niños con parálisis cerebral (PC) unilateral?

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

Averiguar si el TMIR ayuda a los niños con PC unilateral (hemipléjica) a usar sus manos de manera más efectiva.

Mensajes clave

El TMIR puede funcionar mejor que otro tratamiento para los miembros superiores realizado a baja intensidad (dosis baja) para mejorar la capacidad de los niños de usar ambas manos a la vez. El TMIR no parece más efectivo que otro tratamiento para los miembros superiores realizado en dosis altas o iguales. El TMIR parece ser seguro. Se necesita más investigación bien diseñada para establecer conclusiones sólidas.

¿Qué se estudió en la revisión?

Los niños con PC unilateral tienen dificultades para usar las dos manos a la vez. La mayoría de las actividades diarias necesitan el uso coordinado de las dos manos juntas, por lo que los médicos utilizan el TMIR para ayudar a los niños con PC unilateral a mejorar la capacidad de las extremidades superiores. No existe un solo tipo de TMIR, aunque siempre implica una restricción (por ejemplo, manoplas, cabestrillo, yeso) en el brazo menos afectado, acompañada de tratamiento intensivo con el brazo más afectado.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se encontraron 36 estudios. Los niños participaron en el TMIR durante 20 a 504 horas. Los estudios del TMIR se dividieron en tres categorías.

TMIR versus un grupo de comparación de dosis baja (los niños tuvieron de 0 a 25 horas de tratamiento de comparación; y la cantidad de tratamiento fue mucho menor que la cantidad de TMIR)

El TMIR puede mejorar la capacidad bimanual (es decir, el uso de ambas manos juntas; evidencia de baja calidad) y la capacidad unilateral (es decir, la capacidad de una mano al utilizar la mano más afectada; evidencia de muy baja calidad) más que la dosis baja. Tres estudios informaron que un pequeño número de niños experimentaron frustración o se negaron a usar la restricción, o tuvieron irritaciones reversibles de la piel debido a la colocación de un yeso.

TMIR versus un grupo de comparación de dosis alta (los niños recibieron más de 25 horas de terapia bimanual u otra forma de tratamiento intensivo y la cantidad fue menor que el TMIR)

El TMIR no pareció ser más efectivo que un tratamiento de comparación de dosis alta sobre la capacidad bimanual (evidencia de baja calidad) o la capacidad unimanual (evidencia de muy baja calidad). Dos estudios informaron que algunos niños experimentaron frustración al participar en el TMIR.

TMIR versus un grupo de comparación de dosis pareada (los niños recibieron la misma cantidad de terapia bimanual que el grupo de TMIR).

El TMIR no pareció ser más efectivo que el tratamiento con dosis pareada sobre la capacidad bimanual, la capacidad unimanual (evidencia de baja calidad) o la capacidad manual (evidencia de muy baja calidad). De 15 estudios, dos niños no toleraron el TMIR y tres tuvieron dificultad para acostumbrarse al TMIR.

¿Cómo de actualizada está esta revisión?

La revisión incluyó los estudios publicados hasta marzo de 2018.

Conclusiones de los autores: 

La calidad de la evidencia para todas las conclusiones fue baja a muy baja. Para los niños con PC unilateral, hubo alguna evidencia de que el TMIR mejoró el desempeño bimanual y la capacidad unimanual en comparación con una dosis baja, pero no en comparación con una dosis alta o pareada. Según la evidencia disponible, el TMIR parece ser seguro para los pacientes con PC.

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Antecedentes: 

La parálisis cerebral (PC) unilateral es un trastorno que afecta el control y la función muscular en un lado del cuerpo. Los niños con PC unilateral experimentan dificultades para usar las manos a la vez como consecuencia de las alteraciones que se producen en el cerebro del feto o del lactante en desarrollo. A menudo, el miembro más afectado es ignorado. El tratamiento del movimiento inducido por restricción (TMIR) tiene como objetivo aumentar el uso de la extremidad superior más afectada y mejorar el desempeño bimanual. El TMIR se basa en dos principios: la restricción del uso de la extremidad menos afectada (por ejemplo, el uso mediante una férula, una manopla o un cabestrillo) y la práctica terapéutica intensiva de la extremidad más afectada.

Objetivos: 

Evaluar el efecto del tratamiento del movimiento inducido por restricción (TMIR) en la extremidad superior más afectada en niños con PC unilateral.

Estrategia de búsqueda (: 

En marzo de 2018 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro, OTseeker, otras cinco bases de datos y tres registros de ensayos. También se realizaron búsquedas de citas, se verificaron las listas de referencias, se estableció contacto con expertos, se realizaron búsquedas manuales en las revistas principales y se realizaron búsquedas mediante Google Scholar.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA), ECA con asignación al azar por grupos o ensayos clínicamente controlados implementados en niños con PC unilateral, de 0 a 19 años de edad, en los que el TMIR se comparó con una forma diferente de TMIR, o con una dosis baja, una dosis alta o una forma alternativa de dosis pareada de intervención en el miembro superior como la intervención bimanual. En primer lugar, las medidas de resultado fueron el desempeño bimanual, la capacidad unimanual y la capacidad manual. Las medidas de resultado secundarias incluyeron medidas del autocuidado, función corporal, participación y calidad de vida.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y los resúmenes para eliminar los estudios no elegibles. Cinco autores de la revisión realizaron la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo en cada estudio incluido en pares. Las evaluaciones GRADE fueron realizadas por dos autores de la revisión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 36 ECA (1264 participantes), publicados entre 2004 y 2018. Los tamaños de la muestra variaron de 11 a 105 (media 35). La media de edad fue de 5,96 años (desviación estándar [DE] 1,82), rango de tres meses a 19,8 años; el 53% de los hombres y el 47% de los participantes presentaban hemiplejia izquierda. Se utilizaron 57 medidas de resultado a través de todos los estudios. La duración promedio de los programas de TMIR fue de cuatro semanas (rango de una a 10 semanas). La frecuencia de las sesiones osciló entre dos veces por semana y siete días por semana. La duración de las sesiones de intervención varió de 0,5 a 8 horas por día. El número total medio de horas de TMIR suministradas fue de 137 horas (rango de 20 a 504 horas). Los dispositivos de restricción más comunes fueron una manopla/guante o un cabestrillo (11 estudios cada uno).

El riesgo de sesgo se consideró moderado a alto entre los estudios.

Resultados clave: Resultados primarios al momento de la evaluación primaria (inmediatamente después de la intervención)

TMIR versus comparación de dosis baja (p.ej. tratamiento ocupacional)

Se encontró evidencia de baja calidad de que el TMIR fue más efectivo que una comparación de dosis baja para mejorar el desempeño bimanual (diferencia de medias [DM] 5,44 unidades en la Assisting Hand Assessment [AHA], intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,37 a 8,51).

El TMIR fue más efectivo que una comparación de dosis baja para mejorar la capacidad unimanual (prueba Quality of Upper Extremity Skills [QUEST] - Dissociated Movement DM 5,95; IC del 95%: 2,02 a 9,87; Grasps; DM 7,57; IC del 95%: 2,10 a 13,05; Weight Bearing DM 5,92; IC del 95%: 2,21 a 9,6; Protective Extension DM 12,54; IC del 95%: 8,60 a 16,47). Tres estudios informaron eventos adversos, como frustración, rechazo de las restricciones e irritaciones reversibles de la piel causadas por el yeso.

TMIR versus comparación de dosis alta (p.ej. terapia ocupacional individualizada, terapia bimanual)

Cuando se comparó con la dosis alta, el TMIR no fue más efectivo para mejorar el desempeño bimanual (DM -0,39 unidades en el AHA; IC del 95%: -3,14 a 2,36). No hubo evidencia de que el TMIR fuera más efectivo que una comparación de dosis alta para mejorar la capacidad unimanual en un solo estudio que utilizó QUEST (Dissociated Movement DM 0,49; IC del 95%: -10,71 a 11,69; Grasp DM -0,20; IC del 95%: -11,84 a 11,44). Dos estudios informaron que algunos niños experimentaron frustración al participar en el TMIR.

TMIR versus comparación de dosis pareada (por ejemplo, Hand Arm Bimanual Intensive Therapy, terapia bimanual, terapia ocupacional)

No hubo evidencia de diferencias en el desempeño bimanual entre los grupos que recibieron TMIR o una comparación de dosis pareada (DM 0,80 unidades de AHA; IC del 95%: -0,78 a 2,38).

No hubo evidencia de que el TMIR fuera más efectivo que una comparación de dosis pareada para mejorar la capacidad unimanual (Box and Blocks Test DM 1,11, IC del 95%: −0,06 a 2,28; Melbourne Assessment DM 1,48; IC del 95%: −0,49 a 3,44; QUEST Dissociated Movement DM 6,51; IC del 95%: −0,74 a 13,76; Grasp, DM 6,63; IC del 95%: −2,38 a 15,65; Weight Bearing DM −2,31; IC del 95%: −8,02 a 3,40) excepto por el Protective Extension Domain (DM 6,86; IC del 95%: 0,14 a 13,58).

No hubo evidencia de diferencias en la capacidad manual entre los grupos que recibieron TMIR o una comparación de dosis pareada (ABILHAND-Kids DM 0,74; IC del 95%: 0,31 a 1,18). A partir de 15 estudios, dos niños no toleraron el TMIR y tres experimentaron dificultades.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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