La depresión psicótica es una depresión grave con características psicóticas (es decir, delirios y alucinaciones). Existen dudas acerca de cuál es el medicamento más eficaz para la depresión psicótica: un antidepresivo solo, un antipsicótico solo o la combinación de un antidepresivo más un antipsicótico.
El objetivo de esta revisión es comparar la eficacia de las diversas formas de tratamiento farmacológico que se han utilizado para tratar la depresión psicótica. Esto se hizo analizando todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA). Doce ECA cumplieron los criterios de inclusión. Estos ensayos incluyeron un total de 929 participantes.
A partir de estos ensayos, se encontraron pruebas de que la combinación de un antidepresivo más un antipsicótico proporciona un tratamiento más eficaz para la depresión psicótica que cualquiera de los tratamientos solos. Sin embargo, la confianza en esta conclusión es poca debido a que la información provino sólo de un número pequeño de ECA, que incluían a un escaso número de participantes. Además, los tipos de personas que participaron variaron entre los ECA, y estos ensayos difirieron en el diseño, lo cual significa que no es posible generalizar los hallazgos con seguridad.
Existen muy pocos estudios de investigación acerca de la depresión psicótica, lo que limita la confianza en las conclusiones establecidas. Alguna evidencia indica que el tratamiento combinado de un antidepresivo más un antipsicótico es más efectivo que cualquiera de los tratamientos solos o que el placebo. Existe evidencia limitada en cuanto al tratamiento con un antidepresivo solo o con un antipsicótico solo. Falta evidencia de la eficacia de la mifepristona.
Existe poca evidencia acerca de cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz para la depresión psicótica: la monoterapia con un antidepresivo, la monoterapia con un antipsicótico, otro tratamiento (p.ej., mifepristona) o la combinación de un antidepresivo más un antipsicótico. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005 y actualizada por última vez en 2015.
1. Comparar la eficacia clínica de los tratamientos farmacológicos para los pacientes con una depresión psicótica aguda: monoterapia antidepresiva, monoterapia antipsicótica, mifepristona como monoterapia y la combinación de un antidepresivo más un antipsicótico, versus placebo o entre sí.
2. Evaluar si las diferencias en la respuesta al tratamiento en el episodio actual están relacionadas con la falta de respuesta a un tratamiento previo.
El 21 de febrero de 2020 se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), en la Biblioteca Cochrane; el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders; CCMD); en Ovid MEDLINE (1950-), en Embase (1974-) y en PsycINFO (1960-). Se examinaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos y revisiones relacionadas y se estableció contacto con los autores de estudios importantes.
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluían a participantes con depresión mayor aguda y características psicóticas, así como los ECA que incluían a participantes con depresión mayor aguda con o sin características psicóticas, y que informaban por separado sobre el subgrupo de participantes con características psicóticas.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, de acuerdo con los criterios del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Los datos se introdujeron en RevMan 5.1. Se utilizaron los datos del tipo intención de tratar ("intention to treat"). Los desenlaces principales fueron la respuesta clínica para la eficacia y la tasa global de abandonos por efecto perjudicial/tolerancia. Los desenlaces secundarios fueron la remisión de la depresión, los cambios desde el inicio en las puntuaciones de gravedad, la calidad de vida y la tasa de abandonos por efectos adversos.
Para los desenlaces dicotómicos de eficacia (es decir, respuesta y tasa global de abandonos), se calcularon las razones de riesgos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.
Con respecto al desenlace principal de efecto perjudicial, solo las tasas globales de abandonos estuvieron disponibles en todos los estudios. Si el estudio no informaba de ninguno de los criterios de respuesta definidos anteriormente, la remisión definida aquí podría utilizarse como alternativa. No se pudieron extraer datos de los ECA de los desenlaces distribuidos de forma continua.
La búsqueda identificó 3947 resúmenes, pero sólo se pudieron incluir en la revisión 12 ECA con un total de 929 participantes. Debido a la heterogeneidad clínica, pocos metanálisis fueron posibles. El resultado principal fue la reducción de la gravedad (respuesta) de la depresión, no de la psicosis.
Para la respuesta de la depresión, no se halló evidencia de una diferencia entre los antidepresivos y el placebo (RR 8,40; IC del 95%: 0,50 a 142,27; participantes = 27, estudios = 1; evidencia de certeza muy baja) ni entre los antipsicóticos y el placebo (RR 1,13; IC del 95%: 0,74 a 1,73; participantes = 201, estudios = 2; evidencia de certeza muy baja). Además, no se halló evidencia de una diferencia en las tasas globales de abandonos con los antidepresivos (RR 1,24; IC del 95%: 0,34 a 4,51; participantes = 27, estudios = 1; evidencia de certeza muy baja) ni con los antipsicóticos como monoterapia (RR 0,79; IC del 95%: 0,57 a 1,08; participantes = 201, estudios = 2; evidencia de certeza muy baja).
No hay evidencia que indique una diferencia en la respuesta de la depresión (RR 2,09; IC del 95%: 0,64 a 6,82; participantes = 36, estudios = 1; evidencia de certeza muy baja) ni en las tasas globales de abandonos (RR 1,79; IC del 95%: 0,18 a 18,02; participantes = 36, estudios = 1; evidencia de certeza muy baja) entre los antidepresivos y los antipsicóticos.
Para la respuesta de la depresión, evidencia de certeza baja a muy baja indica que la combinación de antidepresivos más antipsicóticos podría ser más eficaz que la monoterapia con antipsicóticos (RR 1,83; IC del 95%: 1,40 a 2,38; participantes = 447, estudios = 4), que la monoterapia con antidepresivos (RR 1,42; IC del 95%: 1,11 a 1,80; participantes = 245, estudios = 5) y que el placebo (RR 1,86; IC del 95%: 1,23 a 2,82; participantes = 148, estudios = 2). Evidencia de certeza muy baja indica que no existe una diferencia en las tasas globales de abandonos entre la combinación de antidepresivos más antipsicóticos versus la monoterapia con antipsicóticos (RR 0,79; IC del 95%: 0,63 a 1,01; participantes = 447, estudios = 4), la monoterapia con antidepresivos (RR 0,91; IC del 95%: 0,55 a 1,50; participantes = 245, estudios = 5) o el placebo (RR 0,75; IC del 95%: 0,48 a 1,18; participantes = 148, estudios = 2).
Ningún estudio midió el cambio en la gravedad de la depresión desde el inicio, la calidad de vida o la tasa de abandonos por eventos adversos. No se encontraron ECA con mifepristona que cumplieran los criterios de inclusión.
El riesgo de sesgo es considerable: se observaron diferencias entre los estudios con respecto al diagnóstico, incertidumbres en cuanto a la asignación al azar y la ocultación de la asignación, las intervenciones de tratamiento (diferencias farmacológicas entre los diversos antidepresivos y antipsicóticos) y los criterios de valoración.
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