Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

¿Cuál es el problema?

En el pasado, las mujeres han recibido atención y apoyo de otras mujeres durante el trabajo de parto y el parto, y han tenido a alguien con ellas durante todo el tiempo, a lo que se le llama "apoyo continuo". Sin embargo, en muchos países hay más mujeres que dan a luz en el hospital que en casa. Este hecho ha significado que el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en la excepción, más que en la norma. El objetivo de esta revisión Cochrane fue comprender el efecto del apoyo continuo sobre una mujer durante el trabajo de parto y el parto, y sobre su recién nacido. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder esta pregunta (fecha de la búsqueda: octubre 2016.

¿Por qué es esto importante?

Los estudios de investigación demuestran que las mujeres valoran y se benefician de la presencia de una persona de apoyo durante el trabajo de parto y el parto. Este apoyo puede incluir apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y elogio) e información sobre el progreso del trabajo de parto. También puede incluir consejos sobre técnicas de afrontamiento, medidas de confort (contacto reconfortante, masajes, baños/duchas tibios, estimular la movilidad, promover la ingesta adecuada de líquidos y su eliminación) y de ser necesario hablar en nombre de la mujer. La falta de apoyo continuo durante el parto ha generado la preocupación de que la experiencia del trabajo de parto y el parto pueda haberse deshumanizado.

La atención obstétrica moderna a menudo significa que las mujeres deben sufrir rutinas institucionales. Dichas rutinas pueden tener efectos adversos sobre la calidad, los resultados y la experiencia de la atención durante el trabajo de parto y el parto. Los cuidados de apoyo durante el parto pueden mejorar los procesos fisiológicos del trabajo de parto, así como los sentimientos de control y confianza de las mujeres en su propia fuerza y capacidad para dar a luz. Lo anterior puede reducir la necesidad de intervención obstétrica y mejorar las experiencias de las mujeres.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron 26 estudios que proporcionaron datos de 17 países, en los que participaron más de 15 000 mujeres en una amplia variedad de entornos y circunstancias. El apoyo continuo lo proporcionó el personal del hospital (como enfermeras o comadronas) o mujeres no empleadas del hospital y que no tenían una relación personal con la mujer que estaba en trabajo de parto (como las doulas o mujeres a las que se les proporcionó una modesta orientación sobre la prestación de apoyo). En otros casos, el apoyo provenía de los compañeros que la mujer elegía de su propia red (como su pareja, madre o amiga).

Las mujeres que reciben apoyo continuo en el trabajo de parto pueden tener más probabilidades de dar a luz "espontáneamente", es decir, dar a luz por vía vaginal sin ventosa ni fórceps ni cesárea. Además, es posible que las mujeres tengan menos probabilidades de utilizar analgésicos o de tener un parto por cesárea, y es más probable que se sientan satisfechas y que los trabajos de parto sean más cortos. La depresión posparto podría ser menor en las mujeres que recibieron apoyo durante el trabajo de parto, pero no es posible asegurarlo debido a que los estudios son difíciles de comparar (estuvieron en diferentes entornos, con diferentes personas que dieron apoyo). Es posible que los recién nacidos de las mujeres que recibieron apoyo continuo tengan menos probabilidades de tener una puntuación de Apgar baja a los cinco minutos (la puntuación utilizada cuando se evalúa la salud y el bienestar de los recién nacidos en el momento del parto y poco después). No se encontraron diferencias en el número de recién nacidos ingresados en cuidados especiales, y no se encontraron diferencias en si los recién nacidos recibían lactancia a la edad de ocho semanas. No se identificaron efectos adversos del apoyo. En general, la calidad de la evidencia fue baja debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y a las diferencias entre los estudios.

¿Qué significa esto?

El apoyo continuo en el trabajo de parto puede mejorar varios resultados para la madre y para el recién nacido, y no se han identificado resultados adversos. El apoyo continuo de una persona que esté presente únicamente para prestar apoyo, que no sea miembro de la propia red de la mujer, que tenga experiencia en la prestación de apoyo en el trabajo de parto y que tenga por lo menos una modesta capacitación (como una doula), parece ser beneficioso. En comparación con ninguna compañía durante el trabajo de parto, el apoyo de un familiar o amigo elegido parece aumentar la satisfacción de las mujeres con su experiencia. En los estudios de investigación futuros se debería estudiar la mejor manera de prestar apoyo continuo en diferentes contextos.

Conclusiones de los autores: 

El apoyo continuo durante el trabajo de parto puede mejorar los resultados para las mujeres y los recién nacidos, entre ellos el aumento del parto vaginal espontáneo, la menor duración del trabajo de parto y la disminución de los partos por cesárea, el parto vaginal instrumental, el uso de cualquier analgésico, el uso de analgésicos regionales, la baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y los sentimientos negativos sobre las experiencias del parto. No se encontró evidencia de daños con el apoyo continuo al trabajo de parto. Los análisis de subgrupos se deben interpretar con cautela y considerarse exploratorios y generadores de hipótesis, pero la evidencia indica que el apoyo continuo con determinadas características de los proveedores, en los entornos en que no se dispone habitualmente de analgesia epidural, no se permite que las mujeres tengan los compañeros de su elección en el trabajo de parto y en los países de ingresos medios, puede tener un efecto favorable en resultados como el parto por cesárea. Los estudios de investigación futuros sobre el apoyo continuo durante el parto se podrían centrar en resultados a más largo plazo (lactancia materna, interacciones entre madre e hijo, depresión posparto, autoestima, dificultades para la maternidad) e incluir resultados más centrados en la mujer en entornos de bajos ingresos.

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Antecedentes: 

Históricamente, las mujeres han recibido atención y apoyo de otras mujeres durante el trabajo de parto. Sin embargo, en los hospitales de todo el mundo el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido a menudo en la excepción, y no en la regla.

Objetivos: 

El objetivo principal fue evaluar los efectos, en las mujeres y sus recién nacidos, del apoyo intraparto continuo e individualizado en comparación con la atención habitual, en cualquier entorno. Los objetivos secundarios fueron determinar si los efectos del apoyo continuo están influidos por:

1. Prácticas y políticas habituales en el entorno del parto que pueden afectar la autonomía, la libertad de movimiento y la capacidad de la mujer para afrontar el trabajo de parto, por ejemplo, políticas sobre la presencia de personas de apoyo de elección propia de la mujer; analgesia epidural y monitorización electrónica fetal continua.

2. La relación del proveedor con la mujer y con el establecimiento: miembro del personal del establecimiento (y, por lo tanto, con lealtades o responsabilidades adicionales); no es un miembro del personal y no forma parte de la red social de la mujer (presente únicamente con el fin de prestar apoyo continuo, p.ej. una doula); o una persona elegida por la mujer entre sus familiares y amigos;

3. Momento de inicio (en el trabajo de parto temprano o más tardío);

4. Modelo de apoyo (apoyo proporcionado solo alrededor del momento del parto o ampliado para incluir el apoyo durante los períodos prenatal y posparto);

5. Nivel de ingresos del país (ingresos altos en comparación con ingresos bajos y medios).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de octubre 2016), ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 de junio 2017) y en las listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados publicados y no publicados, ensayos aleatorizados grupales que compararon el apoyo continuo durante el trabajo de parto con la atención habitual. No se consideraron elegibles para inclusión los ensayos cuasialeatorizados ni los cruzados (cross-over).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se solicitó información adicional a los autores de los ensayos. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 ensayos, y 26 ensayos con 15 858 mujeres proporcionaron datos de resultados utilizables para el análisis. Los ensayos se realizaron en 17 países diferentes: se realizaron 13 ensayos en entornos de altos ingresos; 13 en entornos de ingresos medios; y ningún estudio en entornos de bajos ingresos. Las mujeres asignadas al apoyo continuo tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo (RR promedio 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,04 a 1,12; 21 ensayos, 14 369 mujeres; evidencia de calidad baja) y menos probabilidades de informar calificaciones o sentimientos negativos acerca de su experiencia de parto (RR promedio 0.69, IC del 95%: 0,59 a 0,79; 11 ensayos, 11 133 mujeres; evidencia de calidad baja) y a utilizar cualquier analgesia intraparto (RR promedio 0,90, IC del 95%: 0,84 a 0,96; 15 ensayos, 12 433 mujeres). Además, sus trabajos de parto fueron más cortos (DM -0,69 horas, IC del 95%: -1,04 a -0,34; 13 ensayos, 5429 mujeres; evidencia de calidad baja), tuvieron menos probabilidades de tener un parto por cesárea (RR promedio 0,75, IC del 95%: 0,64 a 0,88; 24 ensayos, 15 347 mujeres; evidencia de calidad baja) o un parto vaginal instrumental (RR 0.90, IC del 95%: 0,85 a 0,96; 19 ensayos, 14 118 mujeres), analgesia regional (RR promedio 0,93, IC del 95%: 0,88 a 0,99; nueve ensayos, 11 444 mujeres), o un recién nacido con una puntuación de Apgar baja a los cinco minutos (RR 0,62; IC del 95%: 0,46 a 0,85; 14 ensayos, 12 615 mujeres). Los datos de dos ensayos sobre la depresión posparto no se combinaron debido a las diferencias en las mujeres, los hospitales y los proveedores de atención incluidos; ambos ensayos encontraron que menos mujeres desarrollaron sintomatología depresiva si habían recibido apoyo en el parto, aunque lo anterior puede haber sido un resultado casual en uno de los estudios (evidencia de calidad baja). No hubo repercusiones aparentes sobre otras intervenciones intraparto, complicaciones maternas o neonatales, como el ingreso en una sala de cuidados especiales (RR promedio 0,97; IC del 95%: 0,76 a 1,25; siete ensayos, 8 897 mujeres; evidencia de calidad baja), y la lactancia materna exclusiva o cualquier lactancia materna en cualquier momento (RR promedio 1,05; IC del 95%: 0,96 a 1,16; cuatro ensayos, 5584 mujeres; evidencia de calidad baja).

Los análisis de subgrupos indicaron que el apoyo continuo fue más efectivo para reducir el número de partos por cesárea, cuando el proveedor estaba presente en calidad de doula, y en entornos en los que no se disponía habitualmente de analgesia epidural. El apoyo continuo al parto en los entornos en los que no se permitía que las mujeres tuvieran acompañantes de su elección durante el trabajo de parto, se asoció con una mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo y una menor probabilidad de parto por cesárea. El análisis de subgrupos de los ensayos realizados en países de ingresos altos en comparación con los ensayos realizados en países de ingresos medios indica que el apoyo continuo al trabajo de parto ofrece efectos beneficiosos similares a las mujeres y los recién nacidos para la mayoría de los resultados, con la excepción del parto por cesárea, donde los estudios de países de ingresos medios mostraron una mayor reducción del parto por cesárea. No fue posible establecer conclusiones sobre los entornos de bajos ingresos, la vigilancia fetal electrónica, el momento de inicio del apoyo continuo o el modelo de apoyo.

El riesgo de sesgo varió en los estudios incluidos: ningún estudio cegó claramente a las mujeres y al personal; solo un estudio cegó suficientemente a los evaluadores de resultados. Todos los demás dominios tuvieron diferentes grados de riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia se disminuyó por la falta de cegamiento en los estudios y otras limitaciones en los diseños de los estudios, la inconsistencia o la imprecisión de las estimaciones de los efectos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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