문제가 무엇인가?
이전에는 산모가 출산시 주위의 여성들이 산모를 돌보았으며, 산모와 반드시 분만 기간 동안 함께하는 사람들이 있었다. 이러한 지원을 '지속적인 지원'이라고 부른다. 그러나 많은 나라에서 집이 아닌 병원에서 출산을 하는 여성이 증가했다. 이런 행태는 출산 중에 지속적인 지원을 보통의 관리가 아닌 예외적인 것으로 만들었다. 본 코크란 고찰의 목적은 출산시의 지속적인 지원이 산모와 그 아기에게 가져오는 효과를 이해하는 것이다. 이 질문에 답하기 위하여 우리는 모든 관련 연구를 모아 분석했다. (문헌 검색일 : 2016년 10월).
그것이 왜 중요한가?
지금까지의 연구에 따르면, 출산중에 지원자의 존재로 인해 산모에 혜택과 좋은 효과가 나타나는 것으로 알려져 있다. 지원 내용은 정서적 지원(계속해서 곁에 있어주기, 안심시키기 및 칭찬하기), 분만 진행상태에 대한 정보 제공 등이 포함된다. 그 밖에도 진통을 극복할 수 있는 기술에 대한 조언, 편안하게 해주기(기분 좋은 접촉, 마사지, 온수 목욕이나 샤워, 몸을 움직이도록 조언하기, 충분한 수분 섭취와 배설을 촉진 등) 및 필요시에는 산모를 대신하여 말하기 등이 있다. 출산시에 지속적인 지원을 얻을 수 없는 경우, 출산 경험이 비인간화될 우려가 있다.
현대의 산과 의료의 현장에서, 여자는 시설에서 정해진 제도적 절차에 따라야 하는 경우가 많다. 이는 출산 의료의 질 및 결과와 치료 경험에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 출산시 지속적인 관리는 심리적인 분만 과정을 향상시킬뿐만 아니라 산모로 하여금 그녀의 힘과 능력에 대한 자신감과 통제감을 북돋와줄 가능성이 있다. 이는 산과적 중재의 필요성을 줄이고 여성의 경험을 향상시킨다.
증거는 무엇인가?
본 고찰에서는 다양한 환경과 상황에 놓인 17개국의 15,000명 이상의 여성을 대상으로 한 총 26건의 연구에서 데이터를 얻었다. 지속적인 지원 제공자는 ①병원 직원(간호사 또는 조산사 등), ②병원 직원이 아니고 산모와 개인적인 유대가 없는 조언자 또는 지원 제공 방법에 대해 어느 정도의 교육을 받은 여성, ③산모의 남편, 파트너. 또는 어머니 또는 친구 등 지인 중에서 출산 보호자로 산모 본인에 의해 선정된 사람 중 하나였다.
출산하는 동안 지속적인 지원을 받은 여성은 '자연적인' 출산에 이르는 경우가 많았다. 즉 제왕 절개와 흡입 분만, 분만 겸자를 사용하지 않고 질 분만이 될 확률이 높았다. 또한 진통제를 사용하는 숫자가 적고, 제왕 절개율이 낮고 더 만족스러운 결과를 얻었으며 출산 시간이 짧았다. 출산시에 지속적인 지원을 받은 여성은 산후 우울증이 나타나는 수도 적었던 것 같지만, 이것에 대해서는 각 연구의 차이가 컸기(연구 장소도 지원 제공자의 유형도 달랐다) 때문에 비교가 어렵고, 확실하지 않다. 출산하는 동안 지속적인 지원을 받은 산모에게서 태어난 아기는 태어나서 5분 후의 아프가 점수에서 낮은 값이 적었다(아프가 점수는 아기의 건강 상태를 평가하기 위해 출산 직후 및 출산 후의 짧은 시간에 사용됨). 출산시의 지속적인 지원을 받은 여성과 받지 않은 여성 사이에서 신생아 집중 치료실에 입원하게 된 아기의 수, 모유 수유의 유무에 차이는 보이지 않았다. 지속적인 지원의 부작용은 관찰되지 않았다. 전반적으로, 근거의 질은 낮았는데 이는 연구 설계에 약점이 있던 것과 연구가 다양했던 것이 원인이었다.
이것이 뜻하는 바는 무엇인가?
출산시의 지속적인 지원은 산모와 영아의 많은 결과를 개선시킬 수 있으며 부작용은 나타나지 않는다. 지속적인 지원 제공자가 지원을 위해서만 존재하고 산모가 원래 아는 사람이 아니며 지원 방법에 대해 경험이 있고 조언자처럼 적어도 어느 정도의 교육을 받고 있는 경우 도움이 된다고 여겨진다. 진통 중에 지원자가 없는 경우와 비교하여 산모의 가족과 친구로부터 선정된 보호자에게 지원을 받는 경우에는 자신의 출산 경험에 대한 만족도가 높아지는 것 같다. 다양한 상황에서 지속적인 지원의 효과를 가장 높일 수 있는 방법을 탐구하는 연구가 향후 진행되어야 한다.
분만 시기의 지속적인 지원은 자연 분만의 증가, 분만 소요 시간의 단축 및 제왕 절개의 감소, 도구적 출산의 감소, 각종 진통제 사용 감소, 부분 마취의 사용 감소, 낮은 5분 아프가 점수 및 출산 경험에 대한 부정적인 감정 등 산모와 영아의 결과를 개선할 수 있다. 분만 중의 지속적인 지원의 위해에 대한 근거는 보이지 않았다. 하위 그룹 분석 결과는 신중하게 해석해야 하며 이는 탐색적이고 가설 생성적인 것으로 간주된다. 그러나 근거에 따르면 지속적인 지원이 일정한 특징에 따라 이루어져야 한다: 경막외 마취를 항상 사용할 수 없는 환경, 분만 중 산모가 직접 자신을 지원할 동반자를 선택할 수 없는 경우의 환경, 그리고 중간 소득 국가 환경에서의 지속적인 지원이 제왕절개 등의 결과에 좋은 영향을 미칠 가능성 등이 제시되었다. 향후 연구에서는 장기적인 결과(모유 수유, 산모-영아 상호작용, 산후 우울증, 자존감, 육아 곤란 등)에 초점을 맞춘, 그리고 저소득 국가에서 여성을 중심으로 한 결과 효과를 포함한 연구가 필요할 것이다.
역사적으로 여성의 분만에는 다른 여성들의 동참과 도움이 있었다. 그러나 전 세계적으로 병원에서는 분만 중의 지속적인 지원이 일상적인 치료와 달리 종종 예외적인 일이 되어왔다.
주요 목표는 연구환경에 상관없이 여성과 영아에 대해 일반적인 치료와 비교하여 분만 시에 지속적인 1대1 간헐적 치료의 효과를 평가하는 것이다. 이차 목표는 지속적인 지원의 효과가 다음의 요소에 의해 영향을 받는지 여부를 확인한다.
1. 여성의 자율성, 이동의 자유 및 분만 대처 능력에 영향을 미칠 수 있는 출산 환경에서의 일상적 관행 및 정책(여성이 직접 선택한 조력자의 존재에 대한 정책, 경막외 진통, 지속적인 전자적 태아 감시)
2. 지원 제공자와 산모 및 시설과의 관계: 시설의 직원(추가적인 충성도나 책임감이 있음); 직원이 아니며 여성의 사회적 네트워크에 속하지 않은 경우(계속적인 지원만을 위해 존재함, 예: 출산 조언자); 혹은 가족이나 친구 중에서 여성이 선택한 사람
3. 지속적인 지원의 시작시기에 따른 영향(분만 초기나 후기)
4. 지원 모델의 차이에 의한 영향(아기가 출생할 때에만 지속적인 지원을 받는 경우 또는 임신과 출산 전후에 지속적인 지원을 행한 경우)
5. 국가의 경제 수준에 따른 영향(고소득 국가와 저소득 혹은 중간 소득 수준 비교)
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2016년 10월 31일에 검색 실시), ClinicalTrial.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform(ICTRP) (2017년 6월 1일 검색 실시) 및 얻어진 연구 논문의 참고문헌목록을 조사했다.
발표되었거나 아직 미발표인 분만 시기에 지속적인 지원을 실시한 군을 일반 관리군과 비교한 무작위대조시험 및 군집 무작위대조시험 모두를 대상으로 했다. 준 무작위대조시험, 교차설계연구는 제외했다.
2명의 검토자가 독립적으로 포함 기준을 비교하여 바이어스의 위험을 평가하고 데이터를 추출하고 추출된 데이터가 정확한지를 확인했다. 임상시험을 실시한 연구자에게 연락을 취하여 추가 정보를 얻었다. 근거의 질에 대해 GRADE 접근법을 사용하여 평가했다.
총 27건의 연구가 포함 기준을 충족했지만, 분석 가능한 결과 데이터가 얻어진 것은 그 중 참가자 15,858명의 여성을 대상으로 한 26건이었다. 연구는 17개국에서 시행되었다: 고소득 국가의 연구환경에서 13건, 중간 소득 국가의 연구환경에서 13건, 저소득 국가의 연구환경에서 실시된 연구는 0건이었다. 지속적인 지원군에 할당된 여성은 자연 질 분만을 하기 쉽고(RR 1.08, 95% 신뢰구간(CI) 1.04~1.12, 21건의 연구, 14,369명의 참가자, 근거의 질 낮음) 출산 경험을 부정적으로 평가하는 경우가 적었으며(RR 0.69, 95% CI 0.59~0.79, 11건의 연구, 11,133명의 참가자, 근거의 질 낮음), 분만 중 진통제 사용이 적었다(RR 0.90, 95% CI 0.84~0.96, 15건의 연구, 12,433명의 참가자). 또한 분만 소요 시간이 단축되었고(MD - 0.69시간, 95% CI -1.04~-0.34, 13건의 연구, 5,429명의 참가자, 근거의 질 낮음) 제왕 절개(RR 0.75, 95% CI 0.64~0.88, 24건의 연구, 15,347명의 참가자, 근거의 질 낮음)와 도구적 질 분만(고정효과, RR 0.90, 95% CI 0.85~0.96, 19건의 연구, 14,118명의 참가자), 부분 마취의 사용(RR 0.93, 95% CI 0.88~0.99, 9건의 연구, 11,444명의 참가자)이 적고, 신생아의 5분 아프가 점수에서 낮은 값이 나타나는 경우가 적었다(RR 0.62, 95% CI 0.46~0.85, 14건의 연구, 12,615명의 참가자). 산후 우울증에 관해서는 2건의 연구에서 데이터를 제공하였지만 산모, 병원과 관리 제공자의 차이가 컸기 때문에 통합하지 못했다. 양 연구 모두 분만시 지원을 받은 경우에는 산후 우울증 증상을 보이는 여성이 적었다. 그러나 이것은 둘 중 하나의 임상시험에서 나타난 우연의 결과일 가능성이 있다(질 낮은 근거). 이외의 결과, 즉 분만시 중재: 산모 또는 신생아의 합병증(예를 들어 신생아 중환자실 입원(RR 0.97, 95% CI 0.76~1.25, 7건의 연구, 8,897명의 참가자, 근거의 질 낮음), 모든 형태의 모유 수유율(RR 1.02, 95% CI 0.96~1.09, 근거의 질 낮음)에 대해서는 지속적인 지원의 효과는 보이지 않았다.
하위 그룹 분석에서 알게 된 사실로서 지속적인 지원의 효과는 지원 제공자가 조언자의 역할을 하는 경우와 경막외 마취가 항상 사용 가능하지 않은 연구환경(출산 장소)의 경우 제왕 절개율을 줄이는 효과가 가장 커지는 것으로 나타났다. 분만 중에 동반자를 산모 본인이 선택하는 것을 허용하지 않는 연구환경에서는 지속적인 지원과 자연 질 분만 증가 및 제왕 절개율 저하 사이에 상관관계를 보였다. 고소득 국가와 중간 소득 국가를 비교한 하위 그룹 분석에서는 대부분의 연구 결과에서 국가의 소득에 관계없이 지속적인 지원이 산모와 태아에 가져 오는 효과가 마찬가지로 나타났다. 그러나 제왕절개율은 중간 소득 국가에서 더 큰 효과를 볼 수 있었다. 저소득 국가의 연구환경과 비교해 태아 심박 모니터링, 지속적인 지원 시작시기, 다른 지원 모델에 의한 효과의 크기의 비교는 결론을 낼 수 없었다.
연구에 의한 편협성 위험은 다양했다. 산모와 관리 제공자를 분명히 눈가림한 연구는 전무하며, 결과 평가의 눈가림을 충분히 실시한 연구는 1건뿐이었다. 다른 모든 영역도 다양한 단계의 편협성 위험이 존재했다. 근거의 질은 눈가림되지 않은 연구 설계의 한계, 비일관성, 효과 추정의 부정확성 등에 의해 낮게 평가되었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.