Apoio contínuo para mulheres em trabalho de parto

Qual é o problema?

No passado, as mulheres eram cuidadas e apoiadas por outras mulheres durante o parto e o parto, e tinham sempre alguém com elas. Chamamos isso de "apoio contínuo". Porém, em muitos países, há mais mulheres dando à luz no hospital do que em casa. Isto fez com que o apoio contínuo durante o trabalho de parto tenha se tornado a exceção e não a regra. O objetivo desta Revisão Cochrane foi avaliar o efeito do apoio contínuo durante o trabalho de parto e parto sobre a mulher e seu bebé. Buscamos e analisamos todos os estudos relevantes para responder a esta questão que houvessem sido publicados até outubro de 2016.

Por que isso é importante?

As pesquisas mostram que as mulheres valorizam e se beneficiam da presença de uma pessoa que as apoie durante o trabalho de parto e no parto. Este apoio pode incluir oferecer conforto emocional (estar presente o tempo todo, tranquilizando e elogiando a mulher) e informações sobre o progresso do trabalho de parto. O apoio pode também incluir orientar a mulher sobre técnicas para lidar com a situação (coping), oferecer medidas de conforto (toque reconfortante, massagem, banhos quentes, incentivá-la a movimentar-se e ingerir e eliminar líquidos) e, quando necessário, falar em nome dela. A falta de apoio contínuo durante o parto gerou preocupações sobre a possibilidade de a experiência do trabalho de parto e parto ter se tornado desumanizada.

Oferecer cuidados obstétricos modernos muitas vezes significa que a mulher precisará seguir rotinas institucionais. Estas rotinas podem ter efeitos adversos sobre a qualidade, os resultados, e a experiência dos cuidados recebidos durante o trabalho de parto e parto. Os cuidados de apoio podem melhorar os processos fisiológicos do trabalho de parto, bem como a sensação de controle e confiança das mulheres na sua própria força e capacidade de dar à luz. Isto pode reduzir a necessidade de intervenções obstétricas e também melhorar as experiências das mulheres.

Que evidência encontramos?

Encontramos 26 estudos com dados de 17 países, envolvendo mais de 15.000 mulheres atendidas em diversos ambientes e circunstâncias. Nesses estudos, o apoio contínuo foi oferecido por um profissional de saúde que trabalhava no hospital (como enfermeiras ou obstetrizes), ou por mulheres que não eram funcionárias do hospital e não tinham qualquer relação pessoal com a parturiente (como doulas ou mulheres que receberam uma breve orientação sobre como oferecer apoio). Em outros casos, o apoio veio de companheiros da escolha da mulher do seu próprio círculo pessoal (como seu parceiro, sua mãe ou amiga).

As mulheres que receberam apoio contínuo durante o trabalho de parto podem ter maior probabilidade de dar à luz "espontaneamente", ou seja, ter um parto vaginal sem uso de instrumentos (fórcipe ou vácuo extrator), ou precisar de uma cesariana. Além disso, essas mulheres podem ter menos probabilidade de usar remédios para o alívio da dor, ou de ter uma cesariana. E elas podem ter maior probabilidade de sentirem-se satisfeitas e de ter trabalhos de partos mais curtos do que as que não receberam apoio contínuo. A depressão pós-parto pode ser menor nas mulheres que receberam apoio durante o trabalho de parto. Porém, não podemos ter certeza disso porque foi difícil comparar os estudos já que eles foram feitos em ambientes diversos e o apoio foi dado por diferentes tipos de pessoas. Os bebês das mulheres que receberam apoio contínuo podem ter menor probabilidade de terem um baixo escore de Apgar no quinto minuto de vida. Esse escore avalia a saúde e o bem estar dos bebês assim que nascem e alguns minutos depois. Não houve diferença no número de bebês que precisaram ficar em berçário de cuidados especiais ou sobre a amamentação avaliada com oito semanas de vida. Não foram identificados efeitos adversos do apoio contínuo. No geral, a qualidade da evidência foi baixa devido a limitações no desenho dos estudos e diferenças entre os estudos.

O que isso significa?

O apoio contínuo durante o trabalho de parto pode melhorar uma série de resultados, tanto para a mãe como para o bebê e não está associado a quaisquer resultados adversos. O apoio contínuo oferecido por uma pessoa que está presente apenas para esta finalidade, não faz parte do círculo pessoal da mulher, tem experiência em oferecer apoio durante o trabalho de parto e recebeu pelo menos um pouco de treinamento (tal como uma doula), parece ser benéfico. O apoio de um companheiro de escolha (um parente ou amigo indicado pela mulher) parece aumentar a satisfação da parturiente com a sua experiência, em comparação com a ausência desse tipo de apoio. Futuros estudos precisam investigar a melhor forma de oferecer apoio contínuo em diferentes contextos.

Conclusão dos autores: 

O apoio contínuo durante o trabalho de parto pode melhorar vários desfechos para as mulheres e seus bebês, tais como: aumento dos partos vaginais espontâneos, e menor duração do trabalho de parto e redução das cesarianas, dos partos vaginais instrumentais, do uso de qualquer analgesia, do uso de analgesia regional, de Apgar baixo no 5o minuto e de sentimentos negativos sobre as experiências do parto. Não encontramos evidências de danos associados ao uso do apoio contínuo durante o trabalho de parto. As análises de subgrupos devem ser interpretadas com cautela e consideradas como exploratórias e geradoras de hipóteses. Porém, a evidência sugere que o apoio contínuo oferecido por pessoas com certas características, em locais onde a peridural não está disponível de rotina, onde as mulheres não podem ter um companheiro da sua escolha e nos países de renda média, podem ter um impacto favorável sobre desfechos como o parto cesáreo. As futuras pesquisas sobre o apoio contínuo durante o trabalho de parto poderiam avaliar desfechos de longo prazo (aleitamento materno, interações mãe-criança, depressão pós-parto, auto-estima, dificuldade em ser mãe) e incluir desfechos mais centrados na mulher em locais de baixa renda.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Historicamente, as mulheres têm sido geralmente atendidas e apoiadas por outras mulheres durante o trabalho de parto. No entanto, nos hospitais de todo o mundo, o apoio contínuo durante o trabalho de parto é frequentemente a exceção e não a regra.

Objetivos: 

O objetivo principal da revisão foi avaliar os efeitos do apoio intraparto contínuo um-a-um em qualquer ambiente versus cuidados habituais sobre as mulheres e seus bebês. Os objetivos secundários foram avaliar se os efeitos do apoio contínuo eram influenciados pelos seguintes fatores:

1. Práticas e regras rotineiras no ambiente do parto que podem afetar a autonomia da mulher, sua liberdade de movimento e capacidade de lidar com o trabalho de parto, incluindo: políticas sobre a presença de pessoas de apoio indicadas pela mulher; analgesia peridural; e monitoramento fetal eletrônico contínuo.

2. A relação da pessoa responsável pelo apoio contínuo com a mulher e com os funcionários da instituição (e portanto suas lealdades ou responsabilidades adicionais); a pessoa responsável pelo apoio contínua não ser um funcionário da instituição nem ser parte do círculo pessoal da mulher (presente apenas para dar apoio contínuo, por exemplo, uma doula); ou a pessoa responsável pelo apoio contínuo ser um parente ou amigo indicado pela mulher;

3. Momento do início (desde o início ou mais tarde durante o trabalho de parto);

4. Modelo de apoio contínuo (apenas no momento do nascimento ou apoio desde o período pré-natal até o pós-parto);

5. Nível de renda do país (renda alta versus renda baixa e média).

Métodos de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados e datas: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (31 de outubro de 2016), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (1 de junho de 2017). Também revisamos as listas de referências dos estudos recuperados.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) e ensaios clínicos tipo cluster, publicados e não publicados, que avaliaram apoio contínuo durante o trabalho de parto versus cuidados habituais. Os estudos quasi-randomizados e cruzados não foram incluídos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão, avaliaram o risco de viés, extraíram e verificaram a acurácia dos dados. Entramos em contado com os autores dos estudos para obter informações adicionais. A qualidade das evidências foi avaliada usando a metodologia GRADE.

Principais resultados: 

Incluímos um total de 27 estudos; 26 estudos, envolvendo 15.858 mulheres tinham dados sobre os desfechos e puderam ser incluídos nas análises. Estes estudos foram feitos em 17 países diferentes: 13 ECRs foram feitos em países ou locais de alta renda e 13 em locais de média renda. Nenhum estudo foi feito em locais de baixa renda. As mulheres do grupo de apoio contínuo tiveram mais probabilidade de ter um parto vaginal espontâneo (RR 1,08, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,04 a 1,12; 21 estudos, 14.369 mulheres; evidência de baixa qualidade). Elas também tiveram menor probabilidade de escores de avaliação ou sentimentos negativos sobre sua experiência de parto (RR 0.69, IC 95% 0,59 a 0,79; 11 estudos, 11.133 mulheres; evidência de baixa qualidade) e menor probabilidade de usar qualquer analgesia intraparto (RR 0,90, IC 95% 0,84 a 0,96; 15 estudos, 12.433 mulheres). Além disso, seu trabalho de parto foi mais curto (MD -0,69 horas, IC 95% -1,04 a -0,34; 13 estudos, 5429 mulheres; evidência de baixa qualidade). As mulheres do grupo de apoio contínuo também tiveram menos probabilidade de ter um parto cesáreo (RR 0,75, IC 95% 0,64 a 0,88; 24 estudos, 15.347 mulheres; evidência de baixa qualidade) ou parto vaginal instrumental (RR 0.90, IC 95% 0,85 a 0,96; 19 estudos, 14.118 mulheres), analgesia regional (RR 0,93, IC 95% IC 0,88 a 0,99; 9 estudos, 11.444 mulheres), ou um bebê com Apgar baixo no 5o minuto (RR 0,62, IC 95% 0,46 a 0,85; 14 estudos, 12.615 mulheres). Os dados de dois estudos para depressão pós-parto não foram combinados devido a diferenças nas participantes, nos hospitais e prestadores de cuidados incluídos. Nos dois estudos, o número de mulheres que desenvolveram sintomas depressivos foi menor no grupo do apoio contínuo. Porém, isso pode ter ocorrido devido ao acaso em um dos estudos (evidência de baixa qualidade). A intervenção não parece ter tido nenhum impacto sobre outras intervenções intra-parto, ou complicações maternas ou neonatais, como internação em berçário de cuidados especiais (RR 0,97, IC 95% 0,76 a 1,25; 7 estudos, 8897 mulheres; evidência de baixa qualidade) nem sobre a amamentação exclusiva ou qualquer amamentação avaliada em qualquer momento (RR 1,05, IC 95% 0,96 a 1,16; 4 estudos, 5584 mulheres; evidência de baixa qualidade).

As análises dos subgrupos sugerem que o apoio contínuo foi mais efetivo na redução do parto cesáreo quando a pessoa que oferecia o apoio atuava como uma doula e em ambientes nos quais não havia disponibilidade de peridural de rotina. O apoio contínuo em ambientes onde não era permitido às mulheres ter companheiros de sua escolha durante o trabalho de parto esteve associado a uma maior probabilidade de parto vaginal espontâneo e menor probabilidade de parto cesáreo. A análise de subgrupos de estudos realizados em países de alta versus média renda sugere que o apoio contínuo oferece benefícios semelhantes às mulheres e aos bebês para a maioria dos desfechos. A única exceção foi para o desfecho parto cesáreo: a redução foi maior nos países de média renda. Não foi possível chegar a conclusões sobre os efeitos da intervenção em locais de baixa renda, do monitoramento fetal eletrônico, do momento do início do apoio, ou do modelo de apoio oferecido.

O risco de viés dos estudos variou. Nenhum estudo cegou claramente as mulheres e os profissionais; apenas um estudo cegou adequadamente os avaliadores dos desfechos. O risco de viés foi variável em todos os outros domínios. A qualidade da evidência foi rebaixada devido à falta de cegamento dos estudos e outras limitações nos desenhos dos estudos, e devido à inconsistência ou imprecisão nas estimativas de efeito.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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