موضوع چیست؟
در گذشته، زنان حین لیبر و زایمان، از مراقبت و حمایت زنان دیگر برخوردار بودند، و افراد در سرتاسر مدت زایمان در کنار آنها می‌ماندند، که ما آن را «حمایت مستمر» می‌نامیم. با این حال، در بسیاری از کشورها زنان بیشتری به جای خانه در بیمارستان زایمان می‌کنند. به این معنا که حمایت مستمر حین لیبر، به جای الگو به یک استثنا تبدیل شده است. هدف از این مرور کاکرین شناخت تاثیر حمایت مستمر از زن حین لیبر و زایمان، و روی نوزادش بود. برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو: اکتبر 2016).
چرا این موضوع مهم است؟
پژوهش‌ها نشان می‌دهد که حضور یک فرد حمایت کننده حین لیبر و زایمان سود و مزیتی برای زنان به همراه دارد. این حمایت ممکن است شامل حمایت عاطفی (emotional support) (حضور مستمر، مطمئن و قابل تحسین) و اطلاعات مربوط به پیشرفت لیبر باشد. این ممکن است شامل مشاوره در مورد تکنیک‌های مواجهه، اقدامات راحتی (لمس راحت، ماساژ، حمام/دوش آب گرم، تشویق به تحرک، ترویج مناسب مصرف و دفع مایعات) و صحبت کردن در صورت نیاز از جانب زن باشد. عدم حمایت مستمر حین زایمان منجر به نگرانی‌هایی شده که ممکن است در تجربه لیبر و زایمان غیر-قابل انکار باشد.
فراوانی مراقبت زایمانی مدرن به این معنی است که زنان به تجربه روش‌های سازمانی نیاز دارند. این ممکن است منجر به عوارض جانبی بر کیفیت، پیامدها و تجربه مراقبت در طول لیبر و تولد نوزاد شود. مراقبت حمایتی حین لیبر ممکن است فرایندهای فیزیولوژیکی لیبر را افزایش دهد، و هم‌چنین کنترل احساسات و اعتماد به نفس زنان در قدرت و توانایی زایمان آنها را افزایش دهد. این مساله ممکن است نیاز به مداخله زایمانی را کاهش داده و هم‌چنین تجربیات زنان را بهبود ببخشد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما 26 مطالعه را یافتیم که داده‌های مربوط به 17 کشور را ارائه دادند، و شامل بیش از 15,000 زن در طیف گسترده‌ای از شرایط و زمینه‌ها بودند. حمایت مستمر از طریق کارکنان بیمارستان (مانند پرستاران و ماماها)، یا زنانی که جزو کارکنان بیمارستان نبودند و ارتباط شخصی با زن زائو نداشتند (مانند حامیان آموزش دیده (doula) یا زنانی که در ارائه خدمات حمایتی مدرک پائین‌تری داشتند) ارائه شد. در موارد دیگر، این حمایت از طرف همراهان وارد شده توسط زن از شبکه خویشاوندی خودش به دست آمد (مانند شریک زندگی، مادر، یا دوست).
زنانی که حمایت مستمر حین لیبر دریافت کردند بیشتر احتمال داشت که زایمان خودبه‌خودی داشته باشند، یعنی زایمان واژینال بدون وانتوز (ventouse) یا فورسپس یا سزارین. علاوه بر این، زنان کمتر احتمال داشت که از داروهای درد استفاده کنند یا زایمان سزارین داشته باشند، و احتمال بیشتری داشت که احساس رضایت داشته و مدت لیبر کوتاه‌تری داشته باشند. افسردگی پس از زایمان ممکن بود در زنانی که حین زایمان حمایت شدند، کمتر باشد، اما به دلیل مطالعاتی که مقایسه در آنها دشوار است نمی‌توانیم از این یافته مطمئن باشیم (این مطالعات در شرایط مختلف، و با افراد مختلف ارائه دهنده حمایت انجام شدند). نوزادان زنانی که حمایت مستمر دریافت کردند کمتر احتمال داشت که نمره آپگار پنج دقیقه‌ای پائین داشته باشند (نمرات هنگامی استفاده شدند که بهزیستی (well-being) و خوب بودن نوزادان هنگام تولد و کمی بعد از آن ارزیابی شد). ما هیچ تفاوتی را در تعداد نوزادانی که در بخش مراقبت‌های ویژه پذیرش شدند نیافتیم، همین‌طور تفاوتی در اینکه این نوزادان در سن هشت هفتگی با شیر مادر تغذیه شدند یا خیر وجود نداشت. عوارض جانبی مرتبط با حمایت مشاهده نشد. به‌طور کلی، کیفیت شواهد به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه و تفاوت بین مطالعات، پائین بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
حمایت مستمر در لیبر ممکن است تعداد پیامدهای مرتبط با مادر و نوزاد را بهبود ببخشد، اما پیامدهای جانبی آن مشخص نشده است. حمایت مستمر از طرف شخصی که در حال حاضر فقط برای ارائه حمایت حضور دارد، جزو شبکه خویشاوندی زن محسوب نمی‌شود، در ارائه حمایت در زایمان تجربه دارد، و حداقل آموزش اندکی آموزش دیده (مانند یک حامی آموزش دیده)، مفید به نظر می‌رسد. به نظر می‌رسد که حمایت از طرف یک عضو خانواده یا یک دوست انتخاب شده در مقایسه با نداشتن همراه حین زایمان، باعث افزایش رضایت زنان از این تجربه می‌شود. پژوهش‌های آینده باید به بررسی چگونگی ارائه بهترین حمایت مستمر در زمینه‌های مختلف بپردازند.
حمایت مستمر در لیبر ممکن است پیامدهای مربوط به زنان و نوزادان، از جمله افزایش زایمان واژینال خودبه‌خودی، مدت زایمان کوتاه‌تر، و کاهش زایمان سزارین، زایمان واژینال با ابزار کمکی، استفاده از هر نوع بی‌حسی، استفاده از بی‌حسی موضعی، نمره پنج دقیقه‌ای آپگار پائین و احساسات منفی در مورد تجربیات زایمان را بهبود ببخشد. ما هیچ شواهدی از آسیب‌های حمایت مستمر لیبر نیافتیم. تجزیهوتحلیل زیر-گروه باید با احتیاط تفسیر شود، و به صورت اکتشافی و فرضیه‌سازی در نظر گرفته شود، اما شواهد نشان می‌دهد که حمایت مستمر با ویژگی‌های خاص ارائه دهنده، در شرایطی که بی‌حسی اپیدورال به‌طور معمول در دسترس نیست، در شرایطی که زنان مجاز به انتخاب همراه در لیبر نبودند، و در شرایط کشورهای با سطح درآمد متوسط، ممکن است تاثیر مطلوبی بر پیامدهایی مانند زایمان سزارین داشته باشد. پژوهش‌های آینده در مورد حمایت مستمر حین لیبر باید بر پیامدهای طولانی-مدت (تغذیه با شیر مادر، تعاملات مادر و نوزاد، افسردگی پس از زایمان، عزت نفس، مشکلات مادر شدن) تمرکز کنند و پیامدهای بیشتری مرتبط با زنان در شرایط کم درآمد را وارد کنند.
از نظر تاریخی، زنان در طول مرحله پایانی زایمان (labour) عموما از سوی زنان دیگر مورد حمایت و توجه قرار گرفته‌اند. با این حال، در بیمارستان‌های سراسر جهان، حمایت مستمر حین زایمان در اغلب موارد به جای یک عمل روتین، به یک استثنا تبدیل شده است.
هدف اولیه ارزیابی تاثیرات حمایت هنگام زایمان (intrapartum) نفر به نفر مستمر، در مقایسه با مراقبت معمول، برای زنان و نوزادان آنها، در هر شرایطی بود. اهداف ثانویه تعیین این نکته بود که تاثیرات حمایت مستمر تحت تاثیر عوامل زیر قرار می‌گیرند یا خیر:
1. شیوه‌ها و سیاست‌های معمول در محیط زایمان که ممکن است استقلال، آزادی حرکت و توانایی انجام زایمان زن را تحت تاثیر قرار بدهد، از جمله: سیاست حضور افراد حمایت کننده به انتخاب خود زن، بی‌حسی اپیدورال، و مانیتورینگ الکترونیک مستمر جنین.
2. برقرار کننده ارتباط با زن و با تسهیلات: عضو کارکنان تسهیلات بودن (و در نتیجه وظیفه‌شناسی یا مسئولیت‌های بیشتری دارند)، نبودن جزو کارکنان و نبودن عضوی از شبکه اجتماعی زن (حضور تنها با هدف ارائه حمایت مستمر، به عنوان مثال حامی آموزش دیده (doula))، یا فرد انتخاب شده توسط زن از اعضای خانواده و دوستان؛
3. زمان‌بندی شروع زایمان (زودتر یا دیرتر از مرحله لیبر (labour))؛
4. مدل حمایت (حمایت ارائه شده حول و حوش تولد نوزاد یا حمایت توسعه یافته در دوره‌های پیش از زایمان (antenatal) و پس از زایمان (postpartum))؛
5. سطح درآمد کشور (درآمد بالا در مقایسه با سطح درآمد پائین و متوسط).
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 اکتبر 2016)؛ ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (1 جون 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده که به مقایسه حمایت مستمر حین زایمان با مراقبت معمول پرداختند. طرح‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و متقاطع برای ورود به مطالعه واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود به مطالعه و خطر سوگیری (bias) پرداختند، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت کنترل کردند. ما به دنبال کسب اطلاعات بیشتر از نویسندگان کارآزمایی بودیم. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
در مجموع 27 کارآزمایی را وارد کردیم، و 26 کارآزمایی شامل 15,858 زن داده‌های قابل استفاده مربوط به پیامد را برای تجزیهوتحلیل فراهم کردند. این کارآزمایی‌ها در 17 کشور مختلف انجام شد: 13 کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد بالا، 13 کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد متوسط انجام شد، هیچ مطالعه‌ای در کشورهای با سطح درآمد پائین انجام نشد. زنان اختصاص داده شده به حمایت مستمر، بیشتر احتمال داشت که زایمان واژینال خودبه‌خودی داشته باشند (میانگین RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 1.12؛ 21 کارآزمایی؛ 14,369 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و کمتر احتمال داشت که امتیازات یا احساسات منفی در مورد تجربه زایمان (میانگین RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.79؛ 11 کارآزمایی؛ 11,133 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و استفاده از هر نوع بی‌حسی هنگام زایمان (میانگین RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.96؛ 15 کارآزمایی؛ 12,433 زن) را گزارش کنند. علاوه بر این، طول مدت لیبر آنها کوتاه‌تر بود (MD: -0.69 ساعت؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.34-؛ 13 کارآزمایی، 5429 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ این زنان کمتر احتمال داشت که زایمان سزارین (میانگین RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.88؛ 24 کارآزمایی؛ 15,347 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و یا زایمان واژینال با ابزار کمکی (instrumental vaginal birth) (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.96؛ 19 کارآزمایی؛ 14,118 زن)، بی‌حسی موضعی (میانگین RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.99؛ 9 کارآزمایی؛ 11,444 زن)، و یا یک کودک دارای نمره آپگار پنج دقیقه‌ای پائین (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.85؛ 14 کارآزمایی؛ 12,615 زن) داشته باشند. داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی برای افسردگی پس از زایمان به دلیل تفاوت‌های زنان، بیمارستان‌ها و ارائه دهندگان مراقبت وارد شده ترکیب نشدند؛ هر دو کارآزمایی، زنان کمتری را که هنگام تولد حمایت شده بودند دارای علائم افسردگی یافتند، هرچند ممکن است نتایج در یکی از مطالعات تصادفی بوده باشد (شواهد با کیفیت پائین). به نظر نمی‌رسد که تاثیر آشکاری بر سایر مداخلات حین زایمان، عوارض مادری یا نوزادی، مانند پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (میانگین RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.25؛ 7 کارآزمایی؛ 8897 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، و تغذیه انحصاری با شیر مادر در هر نقطه زمانی (میانگین RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.16؛ 4 کارآزمایی، 5584 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) داشته باشد.
تجزیهوتحلیل زیر-گروه نشان داد که هنگامی که ارائه دهنده مراقبت در نقش حامی آموزش دیده حضور داشت، و در شرایطی که بی‌حسی اپیدورال به‌طور معمول در دسترس نبود، حمایت مستمر در کاهش زایمان سزارین موثرتر بود. حمایت مستمر لیبر در شرایطی که زنان مجاز به داشتن همراه انتخابی خود در مرحله لیبر زایمان نبودند، با احتمال بالای زایمان واژینال خودبه‌خودی و احتمال پائین زایمان سزارین همراه بود. تجزیهوتحلیل زیر-گروه از کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهای با سطح درآمد بالا در مقایسه با کارآزمایی‌های انجام شده در کشورهای با سطح درآمد متوسط نشان می‌دهد که حمایت مستمر لیبر، مزایای مشابهی را برای زنان و نوزادان برای اکثر پیامدها به همراه دارد، به استثنای زایمان سزارین، که مطالعات در کشورهای با سطح درآمد متوسط کاهش بیشتری را در زایمان سزارین نشان دادند. نمی‌توان در مورد شرایط کم درآمد، مانیتورینگ الکترونیک جنین، زمان‌بندی آغاز حمایت مستمر یا مدل حمایتی نتیجه‌گیری کرد.
خطر سوگیری در مطالعات وارد شده متغیر بود: هیچ مطالعه‌ای به وضوح زنان و پرسنل را کور نکرد؛ فقط یک مطالعه ارزیابان پیامد را به اندازه کافی کور کرده بود. تمام دامنه‌های دیگر در معرض درجات مختلفی از خطر سوگیری قرار داشتند. کیفیت شواهد به دلیل فقدان کورسازی در مطالعات و سایر محدودیت‌های طرح‌های مطالعه، ناهمگونی، یا عدم دقت در تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.