Rehabilitación cardíaca con ejercicios para la insuficiencia cardíaca

Antecedentes

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) experimentan fatiga y disnea. Esto afecta negativamente a sus actividades cotidianas y a la calidad de vida relacionada con la salud. Tienen un mayor riesgo de ingreso hospitalario y de muerte.

Características de los estudios

Se buscaron en la literatura científica ensayos controlados aleatorizados (experimentos en los que se comparan dos o más intervenciones, posiblemente incluyendo una intervención de control o ninguna intervención, mediante la asignación aleatoria de participantes a grupos de estudio). Se analizó la efectividad de la rehabilitación basada en el ejercicio en comparación con la ausencia de ejercicio en adultos (mayores de 18 años) con insuficiencia cardíaca. Se consideró el IC debido a la fracción de eyección reducida (ICFEr) (es decir, las cámaras del corazón se contraen mal y, como resultado, se bombea un menor volumen de sangre por todo el cuerpo). También se consideró el IC debido a la fracción de eyección preservada (ICFEp) (es decir, las cámaras del corazón se contraen normalmente, pero no se relajan eficientemente, lo que resulta en un menor volumen de sangre bombeada alrededor del cuerpo). La búsqueda está actualizada hasta enero de 2018.

Resultados clave

Se encontraron 44 estudios que incluían a 5783 pacientes con IC, principalmente ICFEr. Los hallazgos de esta actualización son ampliamente consistentes con los de la versión anterior (2014) de esta revisión Cochrane. Muestran importantes beneficios de la rehabilitación basada en el ejercicio que incluyen una probable reducción del riesgo de ingresos hospitalarios en general a corto plazo, así como la posibilidad de reducir los ingresos por insuficiencia cardíaca. El efecto de la rehabilitación basada en el ejercicio en la calidad de vida relacionada con la salud es incierto debido a la muy baja calidad de la evidencia. La rehabilitación basada en el ejercicio puede lograr poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas en los ensayos con un seguimiento de menos de 12 meses. Se necesita más evidencia para mostrar mejor los efectos de la rehabilitación con ejercicios entre los pacientes con ICFEp y el impacto de modelos alternativos de prestación de servicios, como los programas basados en el domicilio.

Calidad de la evidencia

En general, los ensayos recientes se han informado mejor y tienen un riesgo de sesgo de bajo a moderado. Utilizando el método GRADE, se evaluó la calidad de la evidencia para que oscilara de alta a muy baja en los resultados medidos. Las razones comunes para bajar de categoría los resultados incluyen que los resultados fueron inconsistentes y/o imprecisos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión Cochrane actualizada proporciona evidencia aleatorizada adicional (11 ensayos) para apoyar las conclusiones de la versión anterior (2014) de esta revisión Cochane. En comparación con el control sin ejercicio, la RC parece no tener ningún impacto en la mortalidad a corto plazo (< 12 meses de seguimiento). La evidencia de calidad baja a moderada muestra que la RC probablemente reduce el riesgo de ingresos hospitalarios por todas las causas y puede reducir los ingresos hospitalarios específicos de IC a corto plazo (hasta 12 meses). La RC puede conferir una mejora clínicamente importante en la calidad de vida relacionada con la salud, aunque sigue habiendo poca seguridad al respecto porque la evidencia es de baja calidad. En los futuros ensayos de EjRC se debe seguir considerando el reclutamiento de grupos de pacientes de IC tradicionalmente menos representados, incluidos los pacientes mayores, las mujeres y los pacientes de ICFEp, y de entornos alternativos de prestación de servicios de RC, como el domicilio y el uso de programas basados en la tecnología.

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Antecedentes: 

La insuficiencia cardíaca crónica (IC) es un creciente desafío de salud mundial. Los pacientes con IC experimentan una carga sustancial que incluye una baja tolerancia al ejercicio, una deficiente calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), un mayor riesgo de mortalidad y de ingreso hospitalario, y altos costes de atención médica. La anterior revisión sistemática Cochrane (2014) informó de que la rehabilitación cardíaca (RC) basada en el ejercicio, comparada con el control sin ejercicio, muestra una mejora en la CdVRS y el ingreso hospitalario entre los pacientes con IC, así como una posible reducción de la mortalidad a largo plazo, y que estas reducciones parecen ser consistentes entre las características del paciente y del programa. Las limitaciones señaladas por los autores de esta anterior revisión Cochrane incluyen las siguientes: (1) la mayoría de los ensayos se realizaron en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (< 45%) (ICFEr), y las mujeres, las personas mayores y los pacientes con IC fracción de eyección preservada (≥ 45%) (ICFEp) estuvieron subrepresentados; y (2) la mayoría de los ensayos se realizaron en el contexto hospital/centro.

Objetivos: 

Determinar los efectos de la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio en la mortalidad, el ingreso hospitalario y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase y en otras tres bases de datos el 29 de enero de 2018. También se revisaron las bibliografías de revisiones sistemáticas y de dos registros de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon las intervenciones de RC basadas en ejercicios con un seguimiento de seis meses o más versus un control sin ejercicios que podía incluir la atención médica habitual. La población del estudio estaba compuesta por adultos (> 18 años) con evidencia de IC - ya sea ICFEr o ICFEp.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente todas las referencias identificadas y rechazaron las que eran claramente inelegibles para su inclusión en la revisión. Se obtuvieron documentos completos de ensayos potencialmente relevantes. Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos incluidos, evaluaron su riesgo de sesgo y realizaron análisis de GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 44 ensayos (5783 participantes con IC) con una mediana de seis meses de seguimiento. Para esta última actualización, se han identificado 11 nuevos ensayos (N = 1040), además de los 33 previamente identificados. Aunque la base de evidencia incluye predominantemente pacientes con ICFEr con clases II y III de la New York Heart Association que reciben programas de RC basados en ejercicios en centros, un creciente número de estudios incluye pacientes con ICFEp y se realizan en un entorno domiciliario. Todos los estudios incluidos incluían un comparador de intervención de entrenamiento de ejercicio no formal. Sin embargo, se observó una amplia gama de comparaciones entre los estudios que incluían la intervención activa (es decir, la educación, la intervención psicológica) o la atención médica habitual sola. El riesgo general de sesgo de los ensayos incluidos fue bajo o incierto, y se redujo la calificación de los resultados utilizando la herramienta GRADE para todos los resultados menos uno.

La rehabilitación cardíaca puede lograr poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas a corto plazo (≤ un año de seguimiento) (27 ensayos, 28 comparaciones (2596 participantes): intervención 67/1302 (5,1%) versus control 75/1294 (5,8%); riesgos relativos (RR) 0,89, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,66 a 1,21; evidencia de baja calidad GRADE), pero puede mejorar la mortalidad por todas las causas a largo plazo (> 12 meses de seguimiento) (seis ensayos/comparaciones (2845 participantes): intervención 244/1418 (17,2%) versus control 280/1427 (19,6%) eventos: RR 0,88, IC del 95%: 0,75 a 1,02; evidencia de alta calidad). Los investigadores no proporcionaron datos sobre las muertes debidas al IC. La RC probablemente reduce los ingresos hospitalarios generales a corto plazo (hasta un año de seguimiento) (21 ensayos, 21 comparaciones (2182 participantes): (intervención 180/1093 (16,5%) versus control 258/1089 (23,7%); RR 0,70, IC del 95%: 0,60 a 0,83; evidencia de calidad moderada, número necesario a tratar: 14) y puede reducir la hospitalización específica por IC (14 ensayos, 15 comparaciones (1114 participantes): (intervención 40/562 (7,1%) vs control 61/552 (11,1%) RR 0,59, IC del 95%: 0,42 a 0,84; evidencia de baja calidad, número necesario a tratar: 25). Después de la RC, puede ser evidente una mejora clínicamente importante en la calidad de vida relacionada con la salud a corto plazo (Minnesota Living With Heart Failure questionnaire - 17 ensayos, 18 comparaciones (participantes de 1995): diferencia media (DM) -7,11 puntos, IC del 95%: -10,49 a -3,73; evidencia de baja calidad). El agrupamiento de todos los estudios, independientemente de la medida de CdVRS utilizada, muestra que puede haber una mejoría clínicamente importante con el ejercicio (26 ensayos, 29 comparaciones (3833 participantes); diferencia de medias estandarizada (DME) -0,60, IC del 95%: -0,82 a -0,39; I² = 87%; Chi² = 215,03; evidencia de baja calidad). Los efectos de los EjRC parecían ser modelos diferentes y consistentes de la administración de EjRC: centro vs. domicilio, dosis de ejercicio, sólo ejercicio vs. programas integrales, y entrenamiento aeróbico solo vs. aeróbico más programas de resistencia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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