Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes para la hipertensión arterial

El fármaco antiplaquetario, la aspirina, tomado diariamente por los pacientes tratados por presión arterial elevada, reduce la incidencia de ataques cardíacos en un grado pequeño, pero aumenta la incidencia de eventos hemorrágicos graves en un grado similar. La aspirina, por consiguiente, no se recomienda en pacientes con presión arterial elevada que no hayan tenido un accidente cerebrovascular o ataque cardíaco previo. En los pacientes con presión arterial elevada, que han tenido un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco, se recomienda la aspirina diaria de dosis baja, ya que los beneficios superan los daños. No se recomienda el tratamiento antitrombótico con warfarina solo o en combinación con aspirina, en pacientes con presión arterial elevada. Se necesitan ensayos de fármacos más nuevos inhibidores de la glucoproteína IIb/IIa, la ticlopidina y el clopidogrel, en pacientes con presión arterial elevada.

Conclusiones de los autores: 

Para la prevención primaria en los pacientes con presión arterial elevada, el tratamiento antiplaquetario con AAS no puede recomendarse, ya que la magnitud del beneficio, una reducción del infarto de miocardio, se invalida por un daño de magnitud similar, un aumento de hemorragia grave. Para la prevención secundaria en los pacientes con presión arterial elevada (metanálisis ATC: APTC 1994), se recomienda tratamiento antiplaquetario porque la magnitud del beneficio absoluto es muchas veces mayor. El tratamiento de warfarina solo o en combinación con aspirina en pacientes con presión arterial elevada, no puede recomendarse debido a la ausencia de beneficio demostrado. Los inhibidores de la glucoproteína de IIb/IIIa, así como la ticlopidina y el clopidogrel no se han evaluado suficientemente en pacientes con presión arterial elevada.
Se necesitan ensayos adicionales del tratamiento antitrombótico con documentación completa de todos los beneficios y daños, en pacientes con presión arterial elevada.

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Antecedentes: 

Aunque la presión arterial sistémica elevada causa presión intravascular alta, las complicaciones principales, la cardiopatía coronaria (CPC), los accidentes cerebrovasculares isquémicos y las enfermedades vasculares periféricas (EVP), se relacionan con trombosis en lugar de con hemorragia. Algunas complicaciones relacionadas con la presión arterial elevada, la insuficiencia cardíaca o la fibrilación auricular, están en sí asociadas con el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo. Por consiguiente, parecía posible que el uso de tratamiento antitrombótico pueda ser particularmente útil para la prevención de las complicaciones de la presión arterial elevada relacionadas con la trombosis.

Objetivos: 

Realizar una revisión sistemática de la función del tratamiento antiplaquetario y anticoagulación en pacientes con presión arterial alta, incluidos aquellos con elevaciones en la presión arterial sistólica y diastólica, elevaciones aisladas de la presión arterial sistólica o diastólica, para abordar las siguiente hipótesis: (i) los agentes antiplaquetarios reducen las muertes totales y los eventos trombóticos mayores totales comparados con el placebo u otro tratamiento activo; y (ii) los anticoagulantes orales reducen las muertes totales y los eventos tromboembólicos mayores totales comparados con el placebo u otro tratamiento activo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se estudiaron las listas de referencias de los artículos que resultaron de esta búsqueda, las búsquedas en las bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, DARE) y los resúmenes de las reuniones cardiovasculares nacionales e internacionales para identificar estudios inéditos. Se estableció contacto con los autores pertinentes de estos estudios para obtener datos adicionales.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con presión arterial elevada estaban incluidos si tenían una duración al menos de tres meses y comparaban el tratamiento antitrombótico con control u otro tratamiento activo.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, dos revisores recopilaron y verificaron los datos. Se combinaron los datos de diferentes ensayos, si era apropiado.

Resultados principales

El metanálisis de ATC del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en los pacientes con presión arterial elevada informó una reducción absoluta en los eventos vasculares del 4,1% comparado con el placebo. Se solicitaron los datos de los pacientes con presión arterial elevada de los 29 ensayos individuales incluidos en este metanálisis, pero no pudieron obtenerse. Tres ensayos adicionales cumplieron con los criterios de inclusión y se informan aquí. El ácido acetilsalicílico (AAS) no redujo el accidente cerebrovascular o "todos los eventos cardiovasculares" comparado con el placebo, en los pacientes en prevención primaria con presión arterial elevada y sin enfermedades cardiovasculares previas. Basado en un gran ensayo (ensayo HOT), el AAS tomado durante cinco años, redujo el infarto de miocardio (RRA, 0,5%, NNT 200 durante cinco años), incrementó la hemorragia grave (IRA, 0,7%, NNT 154), y no redujo la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular. No hubo diferencias significativas entre el AAS y el clopidogrel para la variable principal de evaluación compuesta por el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio o la muerte por causa vascular en un ensayo (CAPRIE 1996).
En dos ensayos pequeños, la warfarina sola o en combinación con AAS no redujo el accidente cerebrovascular o los eventos coronarios.

Conclusiones de los autores

Para la prevención primaria en los pacientes con presión arterial elevada, el tratamiento antiplaquetario con AAS no puede recomendarse, ya que la magnitud del beneficio, una reducción del infarto de miocardio, se invalida por un daño de magnitud similar, un aumento de hemorragia grave. Para la prevención secundaria en los pacientes con presión arterial elevada (metanálisis ATC: APTC 1994), se recomienda tratamiento antiplaquetario porque la magnitud del beneficio absoluto es muchas veces mayor. El tratamiento de warfarina solo o en combinación con aspirina en pacientes con presión arterial elevada, no puede recomendarse debido a la ausencia de beneficio demostrado. Los inhibidores de la glucoproteína de IIb/IIIa, así como la ticlopidina y el clopidogrel no se han evaluado suficientemente en pacientes con presión arterial elevada.
Se necesitan ensayos adicionales del tratamiento antitrombótico con documentación completa de todos los beneficios y daños, en pacientes con presión arterial elevada.

Esta revisión debería citarse como:Lip GYH, Felmeden DCLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

El metanálisis de ATC del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en los pacientes con presión arterial elevada informó una reducción absoluta en los eventos vasculares del 4,1% comparado con el placebo. Se solicitaron los datos de los pacientes con presión arterial elevada de los 29 ensayos individuales incluidos en este metanálisis, pero no pudieron obtenerse. Tres ensayos adicionales cumplieron con los criterios de inclusión y se informan aquí. El ácido acetilsalicílico (AAS) no redujo el accidente cerebrovascular o "todos los eventos cardiovasculares" comparado con el placebo, en los pacientes en prevención primaria con presión arterial elevada y sin enfermedades cardiovasculares previas. Basado en un gran ensayo (ensayo HOT), el AAS tomado durante cinco años, redujo el infarto de miocardio (RRA, 0,5%, NNT 200 durante cinco años), incrementó la hemorragia grave (IRA, 0,7%, NNT 154), y no redujo la mortalidad por todas las causas o la mortalidad cardiovascular. No hubo diferencias significativas entre el AAS y el clopidogrel para la variable principal de evaluación compuesta por el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio o la muerte por causa vascular en un ensayo (CAPRIE 1996).
En dos ensayos pequeños, la warfarina sola o en combinación con AAS no redujo el accidente cerebrovascular o los eventos coronarios.

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