Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes para la hipertensión

La aspirina diaria reduce la incidencia de ataques cardíacos en un pequeño grado, pero aumenta la incidencia de hemorragias importantes en un grado similar en los pacientes tratados por presión arterial elevada que no han presentado un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco previo. En los pacientes con presión arterial elevada que han presentado un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco, los efectos beneficiosos de la aspirina diaria a dosis bajas superan los efectos perjudiciales. No hay evidencia de que el tratamiento antitrombótico con warfarina sola o en combinación con aspirina tenga efectos beneficiosos en los pacientes con presión arterial elevada. No se han estudiado en ensayos clínicos los efectos beneficiosos y perjudiciales de los nuevos fármacos inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, el clopidogrel, el prasugrel, el ticagrelor ni de agentes antitrombóticos orales como el dabigatrán y el rivaroxabán en pacientes con presión arterial elevada.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antiplaquetario con ASA para la prevención primaria en pacientes con hipertensión tiene un efecto beneficioso, la reducción del infarto de miocardio, que se ve anulado por un efecto perjudicial de similar magnitud, el aumento de la hemorragia grave.

El efecto beneficioso del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en pacientes con hipertensión es mucho mayor que el efecto perjudicial.

No se ha demostrado que el tratamiento con warfarina por sí solo o en combinación con aspirina tenga un efecto beneficioso en los pacientes con hipertensión. La ticlopidina, el clopidogrel y los nuevos agentes antiplaquetarios como el prasugrel y el ticagrelor no se han evaluado suficientemente en pacientes con hipertensión. Los nuevos fármacos antitrombóticos orales como el dabigatrán, el rivaroxabán, el apixabán y el endosabán todavía no se han probado en pacientes con hipertensión.

En los pacientes con hipertensión se requieren ensayos adicionales del tratamiento antitrombótico que incluyan los agentes más nuevos y realicen una documentación completa de todos los efectos beneficiosos y perjudiciales.

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Antecedentes: 

La hipertensión sistémica provoca una presión intravascular elevada, pero las principales complicaciones, la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la enfermedad vascular periférica, están relacionadas con la trombosis más que con la hemorragia. Algunas complicaciones relacionadas con la hipertensión, la insuficiencia cardíaca o la fibrilación auricular, se asocian a su vez con accidente cerebrovascular y tromboembolismo. Por lo tanto, es importante investigar si el tratamiento antitrombótico puede ser útil para prevenir las complicaciones relacionadas con la trombosis en pacientes con hipertensión.

Objetivos: 

Realizar una revisión sistemática de la función del tratamiento antiplaquetario y anticoagulante en pacientes con hipertensión, que incluye los que presentan elevaciones de la presión arterial sistólica y diastólica, así como elevaciones aisladas de la presión arterial sistólica o diastólica, para analizar las siguientes hipótesis: i) los agentes antiplaquetarios reducen el total de muertes y eventos trombóticos importantes en comparación con placebo u otro tratamiento activo; y ii) los anticoagulantes orales reducen el total de muertes y eventos tromboembólicos importantes en comparación con placebo u otro tratamiento activo.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión [Cochrane Hypertension Group]) hasta enero de 2011. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los documentos obtenidos a partir de las búsquedas electrónicas y en los resúmenes de las reuniones cardiovasculares nacionales e internacionales para identificar estudios perdidos o no publicados. Se estableció contacto con los autores pertinentes de los estudios para obtener más datos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en pacientes con hipertensión arterial si tenían al menos tres meses de duración y compararon tratamiento antitrombótico con control u otro tratamiento activo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, obtuvieron y verificaron los datos. Cuando fue apropiado se agruparon los datos de los diferentes ensayos.

Resultados principales: 

Cuatro ensayos con un total combinado de 44 012 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión. El ácido acetilsalicílico (ASA) no redujo el accidente cerebrovascular ni "todos los eventos cardiovasculares" en comparación con placebo en los pacientes de prevención primaria con hipertensión y sin enfermedades cardiovasculares previas. En un gran ensayo, ASA administrado durante cinco años redujo el infarto de miocardio (RRA 0,5%; NNT 200), aumentó la hemorragia grave (ARA 0,7%; NNT 154) y no redujo la mortalidad por todas las causas ni la mortalidad cardiovascular. En un ensayo no hubo diferencias significativas entre ASA y clopidogrel en la variable de evaluación compuesta accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte vascular.
En dos pequeños ensayos, la warfarina sola o en combinación con AAS no redujo los accidentes cerebrovasculares ni los eventos coronarios.
El metanálisis ATC del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en pacientes con hipertensión informó una reducción absoluta en los eventos vasculares del 4,1% en comparación con placebo. Se solicitaron los datos de los 10 600 pacientes con hipertensión de los 29 ensayos individuales incluidos en el metanálisis ATC, pero no se pudieron obtener.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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