Inducción del trabajo de parto al final del embarazo o cerca del final del embarazo en el caso de fetos que se sospecha que son muy grandes (macrosomía)

¿Cuál es el problema?

Los fetos que son muy grandes (o macrosómicos, que pesan más de 4000 g al nacer) pueden tener nacimientos difíciles y ocasionalmente traumáticos. Una indicación para tratar de reducir este traumatismo ha sido inducir el parto temprano, antes de que el feto crezca demasiado. La estimación del peso del feto es difícil de realizar antes del parto y no es muy precisa. Las estimaciones clínicas se basan en la palpación del útero y la medición de la altura uterina. Ambas están sujetas a una variación considerable. La ecografía tampoco es precisa, por lo que es posible que no se confirme la sospecha de fetos grandes en el momento del parto. Esto puede preocupar a los padres.

¿Por qué es esto importante?

Si se realiza demasiado pronto, la inducción del trabajo de parto puede hacer que los fetos nazcan prematuramente y con órganos inmaduros.

¿Qué evidencia se encontró?

Se encontraron cuatro ensayos que evaluaron la inducción del trabajo de parto entre las 37 y 40 semanas en embarazadas donde había sospecha de que el feto era grande. Se reclutó un total de 1190 embarazadas que no presentaban diabetes. La búsqueda de la evidencia se realizó el 31 de octubre de 2015. Los estudios fueron de calidad moderada o alta, aunque no fue posible cegar a las mujeres ni al personal que prestaba la atención con respecto a qué grupo se habían asignado las mujeres. Esto puede haber introducido sesgo.

¿Qué significa esto?

El número de partos en los que el hombro del feto se atascó (distocia de hombro) o se fracturó un hueso (normalmente la clavícula, que se cura bien sin consecuencias) se redujo en el grupo de inducción del parto. La evidencia se consideró de calidad moderada para la distocia de hombro y de alta calidad para la fractura. No se informaron diferencias claras entre los grupos en cuanto a los daños en la red de nervios que envían señales desde la columna vertebral al hombro, el brazo y la mano (lesión del plexo braquial) del recién nacido (evidencia de calidad baja debido a que se producen muy pocos eventos) o a los signos de falta de oxígeno suficiente durante el parto. Una política de inducción del trabajo de parto redujo el peso medio de los recién nacidos en 178 g. Los ensayos no mostraron diferencias en el número de embarazadas sometidas a cesáreas o a partos instrumentales. Hay evidencia limitada de que un mayor número de mujeres del grupo de inducción del trabajo de parto presentó daños graves en el perineo. Se concluye que parece haber efectos beneficiosos, pero también puede haber algunas desventajas de la inducción del trabajo de parto poco antes del término. La opción de realizar una inducción se debe discutir con los padres cuando se sospecha que el feto es muy grande.

Aunque algunos padres y médicos pueden considerar que la evidencia existente no es suficiente para justificar la inducción del trabajo de parto, otros pueden no estar de acuerdo. Se necesitan más estudios de alta calidad para determinar cuál es el mejor momento para inducir el trabajo de parto hacia el final del embarazo, y cómo mejorar la precisión en el diagnóstico de la macrosomía.

Un resumen visual de algunos de los resultados de esta revisión se puede encontrar aquí (versión vista de pantalla) y (versión imprimible aquí).

Conclusiones de los autores: 

No se ha demostrado que la inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta altere el riesgo de lesión del plexo braquial, pero el poder estadístico de los estudios incluidos para mostrar una diferencia para un evento tan poco frecuente es limitado. Además, las estimaciones prenatales del peso del feto suelen ser inexactas, por lo que muchas mujeres pueden preocuparse innecesariamente y es posible que no se necesiten muchas inducciones. No obstante, la inducción del trabajo de parto por macrosomía fetal presunta da lugar a un menor peso medio al nacer y a menos fracturas del nacimiento y distocia de hombro. También se debe tener en cuenta la observación inesperada en el grupo de inducción de un mayor daño perineal, y la observación plausible, pero de significación incierta, de un mayor uso de la fototerapia, ambas en el ensayo más grande.

Los hallazgos de los ensayos incluidos en la revisión indican que para prevenir una fractura sería necesario inducir el trabajo de parto en 60 embarazadas. Debido a que la inducción del parto no parece alterar la tasa de cesáreas ni de partos instrumentales, es probable que sea popular entre muchas mujeres. En los ámbitos en los que los obstetras pueden tener una confianza razonable en la evaluación del peso fetal mediante escáner, se deben discutir con los padres las ventajas y desventajas de la inducción a término o cerca del término en el caso de fetos que se sospeche que tienen macrosomía.

Aunque algunos padres y médicos pueden considerar que la evidencia ya justifica la inducción, otros pueden estar justificadamente en desacuerdo. Se necesitan más ensayos de inducción poco antes del término para la macrosomía fetal presunta. Esos ensayos se deben concentrar en perfeccionar la realización óptima de la inducción y mejorar la precisión del diagnóstico de macrosomía.

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Antecedentes: 

Las embarazadas con un feto que se sospecha que es grande para la edad gestacional o un feto que se sospecha que tiene macrosomía (con un peso al nacer superior a 4000 g) corren el riesgo de un parto quirúrgico o una cesárea. El feto también corre un mayor riesgo de presentar distocia y traumatismos en el hombro, en particular fracturas y lesión del plexo braquial. La inducción del trabajo de parto puede reducir estos riesgos al disminuir el peso al nacer, pero también puede dar lugar a trabajos de parto más prolongados y a un mayor riesgo de cesárea.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de una política de inducción del trabajo de parto a término o poco antes del término (37 a 40 semanas) en caso de macrosomía fetal presunta en la forma del parto y la morbilidad materna o perinatal.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de enero de 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados, además se estableció contacto con los autores de los ensayos.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados de inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión y el riesgo de sesgo, además extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La calidad de la evidencia de los resultados claves se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos con 1190 embarazadas. No fue posible cegar a las embarazadas ni al personal a la intervención, pero en otros dominios del "Riesgo de sesgo" se consideró que estos estudios tenían un riesgo de sesgo bajo o incierto.

En comparación con la conducta expectante no hubo un efecto claro de la inducción del trabajo de parto para la macrosomía presunta sobre el riesgo de cesárea (riesgo relativo [RR] 0,91, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,09; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad moderada) o parto instrumental (RR 0,86; IC del 95%: 0,65 a 1,13; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad baja). La distocia de hombro (RR 0,60; IC del 95%: 0,37 a 0,98; 1190 embarazadas; cuatro ensayos, evidencia de calidad moderada) y la fractura (cualquiera) (RR 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,79; 1190 embarazadas; cuatro estudios, evidencia de calidad alta) se redujeron en el grupo de inducción del trabajo de parto. No hubo diferencias claras entre los grupos en la lesión del plexo braquial (se informaron dos eventos en el grupo control de un ensayo, evidencia de calidad baja). No hubo evidencia sólida de una diferencia entre los grupos en las medidas de asfixia neonatal; puntuaciones de Apgar bajas del lactante a los cinco minutos (menos de siete) o pH bajo de la sangre del cordón umbilical (RR 1,51; IC del 95%: 0,25 a 9,02; 858 lactantes; dos ensayos, evidencia de calidad baja y RR 1,01; IC del 95%: 0,46 a 2,22; 818 lactantes; un ensayo, evidencia de calidad moderada, respectivamente).

El peso medio al nacer fue menor en el grupo de inducción, pero hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios en este resultado (diferencia de medias [DM] -178,03 g; IC del 95%: -315,26 a -40,81; 1190 lactantes; cuatro estudios; I2 = 89%). En un estudio con datos de 818 embarazadas, los desgarros perineales de tercer y cuarto grado aumentaron en el grupo de inducción (RR 3,70; IC del 95%: 1,04 a 13,17).

En el caso de los resultados evaluados mediante el sistema GRADE, las decisiones de disminución de la calidad se basaron en el alto riesgo de sesgo por la falta de cegamiento y la imprecisión de las estimaciones del efecto.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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