Kernaussagen
- Mini-Schlingen, bei denen ein einziger kleiner Schnitt gemacht wird, helfen genauso gut gegen Inkontinenz wie Schlingen im mittleren Abschnitt der Harnröhre und verursachen dabei oft weniger Schmerzen.
- Die Unterschiede zwischen Mini-Schlingen und anderen Operationen ist weniger sicher.
- Die derzeitige Evidenz ist überwiegend auf eine Nachbeobachtung von 2 Jahren beschränkt. Wir brauchen mehr Langzeitergebnisse, um festzustellen, wie wirksam und sicher Mini-Schlingen im Vergleich zu anderen chirurgischen Behandlungen sind.
Was ist Harninkontinenz?
Von Harninkontinenz spricht man, wenn eine Person aus Versehen Urin verliert. Bis zur Hälfte aller Frauen ist im Laufe ihres Lebens davon betroffen. Stressharninkontinenz ist ein Harnverlust, der beim Husten, Niesen oder Sport auftritt. Sie wird durch eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur verursacht, die die Harnröhre, über die der Urin abfließt, stützt.
Wie wird Harninkontinenz behandelt?
Sie wird zunächst mit Übungen zur Stärkung der Beckenbodenmuskulatur behandelt. Etwa 1 von 10 Frauen muss möglicherweise operiert werden.
Alle Operationen bei Harninkontinenz zielen darauf ab, den Blasenhals und die Harnröhre zu stützen. Die verschiedenen Operationen unterscheiden sich darin, wie stark sie in den Körper eingreifen, welche Risiken sie mit sich bringen und wie lange die Heilung dauert. Bei den heutzutage am häufigsten eingesetzten Operationsverfahren wird eine 'Schlinge' verwendet, die die Harnröhre bei plötzlichem Druck auf die Blase stabilisiert und ein unwillkürliches Austreten von Urin verhindert. Schlingen können in drei Kategorien eingeteilt werden:
-
Autologe Schlingen
: aus körpereigenem Gewebe (Faszien) der Patientin hergestellt;
-
Standard-Schlingen für die mittlere Harnröhre
bestehen aus vergleichsweise langen Polypropylenstreifen (einem Kunststoff), die im umliegenden Gewebe verankert werden. Es gibt zwei häufig verwendete Methoden: "
retropubische Schlingen
" und "
transobturatorische
Schlingen
". Der wichtigste Unterschied zwischen ihnen ist, wie das Band im Körper angebracht wird.
-
Mini-Schlingen
"
: Das sind kleine, schmale Bändchen aus Netzmaterial. Sie werden durch einen einzigen kleinen Schnitt in der Scheide (Vagina) eingesetzt.
Bei allen Slings aus Polypropylen wächst nach dem Einsetzen Bindegewebe durch die Maschen des Netzes, wodurch der Sling dauerhaft an seiner Position fixiert wird.
In den vergangenen Jahren gerieten Netzschlingen zunehmend in die öffentliche Kritik. Einige Modelle wurden vom Markt genommen.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten herausfinden, wie Mini-Schlingen im Vergleich zu anderen Operationen bei Harninkontinenz abschneiden. Wir interessierten uns für ihre Wirkungen auf:
- Heilung oder Verbesserung der Harninkontinenz;
- Risiko von Schmerzen und schmerzhaftem Sex;
- Risiko von Netzerosionen (Freilegung oder Vorstehen des Slings in die Vagina);
- Harnverhalt;
- Risiko von Verletzungen und Infektionen;
- Notwendigkeit einer weiteren Operation;
- Lebensqualität.
Wie gingen wir vor?
Wir haben nach Studien gesucht, die Mini-Schlingen verglichen mit:
- anderen Arten von Slings;
- anderen Arten von Operationen;
- konservative Behandlung (z. B. Beckenbodentraining) oder keine Behandlung.
Wir verglichen die Ergebnisse der Studien, fassten sie mit statistischen Methoden zusammen und bewerteten unser Vertrauen in die Evidenz, basierend auf Faktoren wie Methodik und Größe der Studien.
Was fanden wir heraus?
Wir haben 62 Studien mit 8051 Frauen gefunden, in denen Mini-Schlingen mit anderen Sling-Operationen verglichen wurden. Die Frauen unterschieden sich in Alter, Körpergewicht und Anzahl der geborenen Kinder.
Zehn Studien wurden von der Industrie oder von Herstellern finanziert. Davon gaben vier eine eindeutige Erklärung ab, dass Sponsoren aus der Industrie nicht an der Planung, Durchführung oder Berichterstattung der Studien beteiligt waren. Die übrigen sechs Studien enthielten nur wenige oder unklare Angaben.
Hauptergebnisse
In einer Studie wurden Mini-Schlingen und autologe Schlingen verglichen. Es zeigte sich, dass hinsichtlich der Komplikationen wie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sowie Netzfreilegungen oder -erosionen kaum Unterschiede zwischen den beiden Operationsverfahren bestehen. Über andere Endpunkte wurde in der Studie nicht berichtet.
Mini-Schlingen versus retropubische Schlingen: 10 Studien
- Es gibt wenig bis gar keinen Unterschied zwischen diesen Verfahren in Bezug auf die von den Patientinnen angegebene Heilung oder Verbesserung der Harninkontinenz.
- Mini-Schlingen verursachen möglicherweise im Vergleich zu retropubischen Schlingen mehr Netzerosionen. Die Evidenz ist aber unsicher.
- Wir wissen nicht, ob Mini-Schlingen im Vergleich zu retropubischen Schlingen Auswirkungen auf das Risiko eines Harnverhalts, die Notwendigkeit einer weiteren Operation oder die Lebensqualität haben.
- Es gab keine Informationen über langfristige Schmerzen oder schmerzhaften Sex.
Mini-Schlingen versus transobturatorische Schlingen: 51 Studien
- Bei Frauen mit Mini-Schlinge ist die Wahrscheinlichkeit, dass ihre Inkontinenz nach 12 Monaten geheilt oder verbessert ist, genauso hoch wie bei Frauen mit transobturatorischen Schlingen.
- Frauen mit Mini-Schlingen haben möglicherweise: (a) eine ähnliche Anzahl von Netzerosionen und (b) das gleiche Risiko eines Harnverhalts, aber (c) sie berichten über weniger Schmerzen.
- Wir sind uns nicht sicher, wie sich Mini-Schlingen auf das Risiko von schmerzhaftem Sex auswirken.
- Im Vergleich zu Frauen mit transobturatorischen Schlingen haben die Frauen möglicherweise nach 12 Monaten eine etwas schlechtere Lebensqualität.
- Es ist unklar, ob sich die Schlingen hinsichtlich des Risikos unterscheiden, später erneut operiert werden zu müssen.
Was schränkt die Aussagekraft der Evidenz ein?
Insgesamt konnten wir die Ergebnisse des Vergleichs von Mini-Schlingen mit autologen Schlingen oder retropubischen Schlingen nicht mit Sicherheit beurteilen, da die Studien klein waren und sich in wichtigen Punkten unterschieden. Wir haben mehr Vertrauen in die Evidenz für den Vergleich Mini-Schlinge und transobturatorischer Schlinge. Diese Evidenz wird sich mit der Veröffentlichung weiterer Studien wahrscheinlich nicht ändern.
Wie aktuell ist die vorliegende Evidenz?
Dieser Review ist eine Aktualisierung unserer vorherigen Version. Die Evidenz ist auf dem Stand von September 2022.
Vollständige Zusammenfassung lesen
Belastungsharninkontinenz stellt eine erhebliche gesundheitliche und wirtschaftliche Belastung für den Betroffenen und die Gesellschaft dar. Single Incision Slings (SIS) sind eine minimal-invasive Behandlungsoption für Belastungsharninkontinenz. Dabei wird ein kurzes synthetisches Band durch die vordere Scheidenwand eingeführt, um den mittleren Harnröhrenbereich zu stützen. Die Verfügbarkeit von Polypropylennetzen, einschließlich TVT-Bändern (Tension free vaginal tape) in der Urogynäkologie, ist in vielen Ländern eingeschränkt. Es handelt sich hierbei um eine Aktualisierung eines erstmals im Jahr 2012 publizierten Reviews.
Zielsetzungen
Ziel war es, die Wirkung von Single Incision slings (SIS) im Rahmen von Operationen zur Behandlung der Harninkontinenz bei Frauen zu evaluieren und die wichtigsten Ergebnisse aus relevanten ökonomischen Bewertungen zu diesen Eingriffen zusammenzufassen.
Suchstrategie
Wir haben das Cochrane Incontinence Specialised Register durchsucht, das Studien enthält, die in: CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, und zwei weiteren Studienregistern aufgeführt waren. Wir haben bis zum 20. September 2022 Zeitschriften, Konferenzberichte und Referenzlisten relevanter Artikel von Hand durchsucht.
Auswahlkriterien
Wir schlossen randomisierte oder quasi-randomisierte kontrollierte Studien ein, die Frauen mit Belastungsharninkontinenz (oder mit gemischter Harninkontinenz, bei der die Belastungsharninkontinenz im Vordergrund stand) untersuchten und in denen mindestens ein, aber nicht alle Studienarme eine SIS enthielten.
Datensammlung und ‐analyse
Es wurden die Standardmethoden von Cochrane verwendet. Der primäre Endpunkt war die subjektive Heilung oder Verbesserung der Harninkontinenz.
Hauptergebnisse
Wir haben 62 Studien mit insgesamt 8051 Frauen in diese Untersuchung einbezogen. Wir haben keine Studien gefunden, in denen SIS mit keiner Behandlung, konservativer Behandlung, Kolposuspension oder laparoskopischen Verfahren verglichen wurden. Wir bewerteten die meisten Studien als mit geringem oder unklarem Bias-Risiko, wobei fünf Studien ein hohes Bias-Risiko für die bewerteten Endpunkte aufwiesen.
Sechzehn Studien verwendeten TVT-Secur, eine SIS, die 2013 vom Markt genommen wurde. Die primäre Analyse in dieser Übersichtsarbeit schließt Studien mit TVT-Secur aus. Wir haben diese Studien separat analysiert, was die Effektschätzung nicht wesentlich verändert hat.
Wir identifizierten zwei Kosten-Nutzen-Analysen und eine Kostenminimierungsanalyse.
Single Incision Sling versus autologe Faszienschlinge
In einer Studie (70 Frauen) wurden Single Incision Slings mit autologen Faszienschlingen verglichen. Es ist ungewiss, ob SIS im Vergleich zu autologen Faszienschlingen Auswirkungen auf das Risiko der Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) oder der Freilegung, Extrusion oder Erosion des Netzes haben. Die subjektive Heilung oder Verbesserung der Harninkontinenz nach 12 Monaten, die von den Patientinnen angegebenen Schmerzen nach 24 Monaten oder länger, die Anzahl der Frauen mit Harnverhalt, die Lebensqualität nach 12 Monaten und die Anzahl der Frauen, die eine erneute Kontinenzoperation oder eine Revision der Schlinge benötigten, wurden für diesen Vergleich nicht angegeben.
Single Incisision Sling versus retropubische Schlinge
Zehn Studien verglichen SIS mit retropubischen Schlingen. Bei der subjektiven Heilung oder Verbesserung der Inkontinenz nach 12 Monaten gibt es möglicherweise nur einen geringen bis gar keinen Unterschied zwischen SIS und retropubischen Schlingen (Risikoverhältnis (RR) 0,99, 95 % Konfidenzintervall (KI) 0,91 bis 1,07; 2 Studien, 297 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Es ist ungewiss, ob SIS im Vergleich zu retropubischen minimal-invasiven Schlingen das Risiko einer Netzfreilegung, Extrusion oder Erosion erhöhen; das breite Konfidenzintervall umfasst sowohl einen Nutzen als auch für einen Schaden (RR 1,55, 95% KI 0,24 bis 9,82; 3 Studien, 267 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Es ist ungewiss, ob SIS im Vergleich zu retropubischen Schlingen dazu führen, dass weniger Frauen einen postoperativen Harnverhalt haben; das breite Konfidenzintervall steht umfasst sowohl einem möglichen Nutzen als auch einen Schaden (RR 0,47, 95% KI 0,12 bis 1,84; 2 Studien, 209 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Die Wirkung von Single Incisision Sling auf das Risiko einer erneuten Kontinenzoperation oder einer Netzrevision im Vergleich zu retropubischen Schlingen ist unsicher (RR 4,19, 95% KI 0,31 bis 57,28; 2 Studien, 182 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Eine Studie berichtete über die Lebensqualität, allerdings nicht in einem für die Analyse geeigneten Format. Die von den Patientinnen angegebenen Schmerzen nach mehr als 24 Monaten und die Anzahl der Frauen mit Dyspareunie wurden für diesen Vergleich nicht angegeben. Wir haben die Evidenz aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Bias-Risikos, Ungenauigkeit und Inkonsistenz herabgestuft.
Single Incisision Sling versus transobturatorische Schlinge
Einundfünfzig Studien verglichen SIS mit einem Einschnitt mit transobturatorischen Schlingen. Die Evidenz reichte von hoher bis hin zu niedriger Vertrauenswürdigkeit. Es gibt keine Evidenz für einen Unterschied in der subjektiven Heilung oder Verbesserung der Inkontinenz nach 12 Monaten beim Vergleich von SIS mit transobturatorischen Schlingen (RR 1,00, 95% KI 0,97 bis 1,03; 17 Studien, 2359 Frauen; Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit). SIS haben im Vergleich zu transobturatorischen Schlingen wahrscheinlich ein geringeres Risiko für von den Patientinnen angegebene Schmerzen 24 Monate nach der Operation (RR 0,12, 95% KI 0,02 bis 0,68; 2 Studien, 250 Frauen; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Die Wirkung von SIS auf das Dyspareunie-Risiko ist im Vergleich zu transobturatorischen Schlingen unsicher, da das breite Konfidenzintervall sowohl einen möglichen Nutzen als auch einen möglichen Schaden umfasst (RR 0,78, 95% KI 0,41 bis 1,48; 8 Studien, 810 Frauen; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Die Zahl der Netzfreilegungen, Extrusionen oder Erosionen ist bei SIS ähnlich hoch wie bei transobturatorischen Schlingen (RR 0,61, 95% KI 0,39 bis 0,96; 16 Studien, 2378 Frauen; Evidenz von hoher Vertrauenswürdigkeit). SIS führen wahrscheinlich zu ähnlichen oder weniger Fällen von postoperativem Harnverhalt im Vergleich zu transobturatorischen Schlingen (RR 0,68, 95% KI 0,47 bis 0,97; 23 Studien, 2891 Frauen; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Frauen mit SIS haben im Vergleich zu transobturatorischen Schlingen nach 12 Monaten möglicherweise eine geringere Lebensqualität (standardisierter mittlerer Unterschied (SMD) 0,24, 95% KI 0,09 bis 0,39; 8 Studien, 698 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Es ist unklar, ob SIS im Vergleich zu transobturatorischen Schlingen dazu führen, dass geringfügig mehr Frauen eine erneute Kontinenzoperation oder eine Netzrevision benötigen (95%-KI konsistent mit möglichem Nutzen und Schaden; RR 1,42, 95% KI 0,94 bis 2,16; 13 Studien, 1460 Frauen; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit). Wir stuften die Evidenz aufgrund von Indirektheit, Ungenauigkeit und Verzerrungsgefahr ab.
Schlussfolgerungen der Autoren
Single Incision-Schlingenoperationen wurden in randomisierten, kontrollierten Studien eingehend untersucht. Sie können ebenso wirksam sein wie retropubische Schlingen und sind in Bezug auf die subjektive Heilung oder Verbesserung der Stressharninkontinenz nach 12 Monaten ebenso wirksam wie transobturatorische Schlingen. Es ist ungewiss, ob SIS im Vergleich zu autologen Faszienschlingen zu besseren oder schlechteren Raten der subjektiven Heilung oder Verbesserung führen. Es besteht nach Unsicherheit in Bezug auf unerwünschte Ereignisse und längerfristige Endpunkte. Daher sind längerfristige Daten erforderlich, um die Sicherheit und langfristige Wirksamkeit von SIS im Vergleich zu anderen mittleren Harnröhrenschlingen zu klären.
DGU, B. Schindler, freigegeben durch Cochrane Deutschland
