Identifikation von Nerven mit Hilfe einer Elektrode im Vergleich zur visuellen Nervenidentifikation bei Erwachsenen während einer Schilddrüsenoperation

Fragestellung des Reviews

Es sollten die Auswirkungen des intraoperativen Neuromonitorings im Vergleich zur visuellen Nervenidentifikation zur Vermeidung von Stimmnervverletzungen während einer Schilddrüsenoperation bei Erwachsenen beurteilt werden.

Hintergrund

Die Schilddrüsenresektion ist eine Operation, bei der ein Teil oder die gesamte Schilddrüse entfernt wird, um gutartige Erkrankungen (z.B. multinodulärer Kropf) oder Krebs zu heilen. Die Stimmnerven sind für die Bewegung der Stimmbänder verantwortlich und können während einer Schilddrüsenoperation leicht verletzt werden, was zu einer ein- oder zweiseitigen Stimmbandlähmung führt, die in Sprachstörungen (Dysphonie = Stimmbildungsstörung), Atembeschwerden oder beidem resultiert. Dies wiederum könnte zu einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität und zu einer dauerhaften Invalidität führen. Die visuelle Identifizierung von Stimmnerven während der Operation ist seit langem ein Standardverfahren zur Vermeidung ihrer Verletzung. In jüngster Zeit wurde das intraoperative Neuromonitoring, welches die Nerven mit Hilfe einer Elektrode identifiziert eingeführt, um dem Chirurgen zu helfen, die Stimmnerven zu finden und zu schützen.

Studienmerkmale

Wir suchten nach randomisierten kontrollierten Studien (Studien, bei denen die Teilnehmer zufällig einem, zwei oder mehreren Behandlungsarmen zugeordnet werden), wobei wir intraoperatives Neuromonitoring plus visuelle Nervenidentifikation mit rein visueller Nervenidentifikation verglichen. Wir haben nur Studien eingeschlossen, die Daten von Teilnehmern über 18 Jahre, welche sich einer Schilddrüsenoperation unterzogen, berichtet haben. Studien mit Teilnehmern nach einer früheren Halsoperation oder einer wiederholten Lähmung des Stimmnervs haben wir ausgeschlossen. Wir haben fünf Studien mit insgesamt 1558 Teilnehmern eingeschlossen; 781 Teilnehmer wurden dem intraoperativen Neuromonitoring zugeteilt und 777 Teilnehmer wurden der reinen visuellen Nervenidentifikation zugeordnet. Zwei Studien wurden in Polen und je eine Studie in der Türkei, China und Korea durchgeführt. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag zwischen 41,7 und 51,9 Jahren.

Die Evidenz ist auf dem Stand vom 21. August 2018.

Hauptergebnisse

Beim Vergleich des intraoperativen Neuromonitorings mit der reinen visuellen Nervenidentifikation konnte keine verlässliche Evidenz für einen Vor- oder Nachteil hinsichtlich einer dauerhaften oder zeitlich begrenzten Stimmnerven-Lähmung, sonstiger Nebenwirkungen oder der Operationsdauer gefunden werden. In drei der fünf eingeschlossenen Studien wurden Daten zur Sterblichkeit (aufgrund jeglicher Ursache) erhoben; es wurden keine Todesfälle berichtet. Keine der Studien berichtete über gesundheitsbezogene Lebensqualität oder sozioökonomische Auswirkungen (z.B. Kosten im Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt). Wir benötigen Studien, die gut konzipiert, durchgeführt, analysiert und berichtet werden; mit einer größeren Teilnehmerzahl und längeren post-operativen Beobachtungszeiträumen, bei welchen die modernste Neuromonitoring-Technologie in Verbindung mit neuesten Operationstechniken angewendet wird.

Vertrauenswürdigkeit der Evidenz

Wir sind sehr unsicher bezüglich der Auswirkungen eines intraoperativen Neuromonitorings im Vergleich zur rein visuellen Nervenidentifikation hinsichtlich einer Vermeidung der Stimmnervenschädigung während einer Schilddrüsenoperation. Es existieren hierzu nur wenige Studien mit einigen systematischen Fehlern sowie unpräzisen Ergebnissen.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Ergebnisse dieses systematischen Reviews und der Metaanalysen deuten bei den gemessenen Endpunkten darauf hin, dass es derzeit keine schlüssige Evidenz für die Über-oder Unterlegenheit von IONM gegenüber einer rein visuellen Nervenidentifikation gibt. Wir benötigen RCTs, die gut konzipiert, durchgeführt, analysiert und berichtet werden; mit einer größeren Teilnehmerzahl und längeren Nachbeobachtungszeiten, bei welchen auch der Einsatz der neuesten IONM-Technologie, in Verbindung mit den neuesten Operationstechniken, angewendet wird.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Verletzungen des Stimmnervs (rückläufiger Kehlkopfnerv) bleiben eine der hauptsächlichen postoperativen Komplikationen nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen. Eine Schädigung dieses Nervs kann zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Lähmung führen, was mit Parese oder Paralyse der Stimmbänder in Verbindung steht. Die visuelle Identifizierung des Stimmnervs ist ein gängiges Verfahren zur Vorbeugung von Nervenverletzungen bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen. Kürzlich wurde das intraoperative Neuromonitoring (IONM) eingeführt, um die Lokalisation der Nerven zu erleichtern und ihre Verletzung während der Operation zu vermeiden. IONM ermöglicht die Identifikation der Nerven mittels einer Elektrode. Hierbei wird zur Messung der Nervenreaktion das elektrische Feld in ein akustisches Signal umgewandelt.

Zielsetzungen: 

Es sollten die Auswirkungen von IONM im Vergleich zur visuellen Identifizierung zur Vorbeugung von Verletzungen des Stimmnervs bei Erwachsenen während einer Schilddrüsenoperation beurteilt werden.

Suchstrategie: 

Wir haben CENTRAL, MEDLINE, Embase, ICTRP Search Portal und ClinicalTrials.gov für die Recherche genutzt. Das Datum der letzten Suche in allen Datenbanken war der 21. August 2018. Bezüglich der Sprache wurden keine Einschränkungen vorgenommen.

Auswahlkriterien: 

Wir haben randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) eingeschlossen, in denen IONM-Nervenidentifikation plus visuelle Nervenidentifikation mit der rein visuellen Nervenidentifikation zur Prävention von Verletzungen des Stimmnervs bei Erwachsenen, die sich einer Schilddrüsenoperation unterziehen, verglichen werden.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Autoren des Reviews überprüften unabhängig voneinander Titel und Abstracts auf ihre Relevanz. Ein Review-Autor führte die Überprüfung auf Einschluss, die Datenextraktion und die ‚Risiko für Bias‘-Bewertung durch. Diese wurde dann wiederum von einem zweiten Review-Autor überprüft. Für dichotome Endpunkte haben wir die Risikoverhältnisse (RRs) mit 95 % Konfidenzintervallen (KIs) berechnet. Für kontinuierliche Endpunkte haben wir Mittelwertdifferenzen (MDs) mit 95% KIs berechnet. Zur Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz in den Studien haben wir das GRADE-Instrument genutzt.

Hauptergebnisse: 

Fünf RCTs mit 1.558 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien (per Zufallsverfahren wurden dabei 781 der Teilnehmer dem IONM und 777 der rein visuellen Identifizierung der Nerven zugeteilt). Zwei der Studien wurden in Polen und je eine Studie in China, Korea sowie der Türkei durchgeführt. Die Ein- und Ausschlusskriterien variierten bei den einzelnen Studien. Ein Ausschlusskriterium für drei der Studien war beispielsweise eine vorhergehende Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperation. Im Gegensatz dazu war dies bei einer anderen Studie ein spezifisches Einschlusskriterium. Ausschlusskriterien bei drei der Studien waren eine Dissektion entweder im vorderen oder im seitlichen Bereich des Halses und Morbus Basedow. Die durchschnittliche Dauer der Nachbeobachtung reichte von 6 bis 12 Monaten. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag zwischen 41,7 und 51,9 Jahren.

Beim Vergleich von IONM und der rein visuellen Identifizierung des Stimmnervs gab es keine gesicherte Evidenz für einen Vor- oder Nachteil bezüglich einer permanenten Lähmung des Stimmnervs (RR 0,77, 95 % KI 0,33 bis 1,77; P = 0,54; 4 Studien; 2.895 gefährdete Nerven; sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) oder einer vorübergehenden Lähmung des Stimmnervs (RR 0,62, 95 % KI 0,35 bis 1,08; P = 0,09; 4 Studien; 2.895 gefährdete Nerven; sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). In keiner der Studien wurde über gesundheitsbezogene Lebensqualität berichtet. Bezüglich vorübergehendem Hypoparathyreoidismus als unerwünschtes Ereignis trat kein wesentlicher Unterschied zwischen den Interventions- und den Vergleichsgruppen auf (RR 1,25; 95 % KI 0,45 bis 3,47; P = 0,66; 2 Studien; 286 Teilnehmer; sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die Operationszeit mit IONM und der rein visuellen Überwachung des Nervs war vergleichbar (MD 5,5 Minuten, 95 % KI -0,7 bis 11,8; P = 0,08; 3 Studien; 1251 Teilnehmer; sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). In drei der fünf eingeschlossen Studien wurden Daten zur Gesamtmortalität erfasst: es wurden keine Todesfälle berichtet. In keiner der Studien wurde über sozioökonomische Auswirkungen berichtet. Die Vertrauenswürdigkeit der, in diesem Review erfassten Evidenz, war größtenteils sehr niedrig, vor allem aufgrund des Risikos für Bias, eines hohen Maßes an unzureichender Präzision durch große Konfidenzintervalle sowie einer erheblichen Heterogenität zwischen den Studien.

Übersetzung: 

PLS: F. Plenzig, Abstract: S. Schneider, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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