Intravesikales Gemcitabin für nicht muskelinvasive Harnblasenkarzinome

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Nach den Ergebnissen einer Studie ist eine Einzeldosis unmittelbar nach der Operation nicht wirksam. Gemcitabin könnte wirksamer sein als Mitomycin C mit einem niedrigeren Toxizitätsprofil. Im Vergleich zur intravesikalen BCG-Therapie hatte Gemcitabin eine ähnliche Wirkung bei Patienten mit moderatem Risiko, war weniger wirksam bei Patienten mit hohem Risiko und überlegen in BCG-refraktären Patienten. Jedoch präsentiert jede identifizierte randomisierte Studie einen anderen klinischen Kontext bei NMIBC und daher ist die Evidenzgrundlage eingeschränkt. Folglich sollten diese Daten mit Vorsicht interpretiert werden, bis weitere bestätigende Evidenz verfügbar ist. Ziel der intravesikalen Therapie in NMIBC ist die Verhinderung von Tumorrezidiven und Progression sowie die Vermeidung von Morbidität, welche mit der Zystektomie assoziiert ist. Intravesikales Gemcitabin ist ein vielversprechendes Medikament, welches den Urologen zur Behandlung der Patienten zusätzlich von Nutzen sein könnte.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Intravesikale Immun- oder Chemotherapien sind gut etablierte Therapiemöglichkeiten für Patienten mit nicht muskelinvasivem Harnblasenkarzinom, um Tumorrezidive nach Tumorresektion vorzubeugen oder zu verzögern. Jedoch scheitert die Therapie bei bis zu 70% der Patienten und neue intravesikale Agentien mit verbesserter Alltagswirksamkeit sind erforderlich. Gemcitabin ist ein relativ neues antitumorales Medikament, welches Wirkung gegen Blasenkrebs gezeigt hat.

Zielsetzungen: 

Bewertung der Alltagswirksamkeit und Toxizität von intravesikalem Gemcitabin zur Vorbeugung des Tumorrezidivs und Fortschreitens bei nicht muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (NMIBC).

Suchstrategie: 

Es wurde eine Suchstrategie für MEDLINE entwickelt, um randomisierte Studien mit intravesikalem Gemcitabin zur Behandlung des NMIBC zu identifizieren. Die Suche umfasste den Zeitraum von 1947 bis Mai 2011. Weitere durchsuchte Datenbanken waren EMBASE, CINAHL, das Cochrane Central Register of Controlled Trials, LILACS, SCOPUS, BNI, Biomed Central, Web of Science und BIOSIS. Konferenzbeiträge, internationale Leitlinien und Studiendatenbanken wurden zusätzlich per Hand durchsucht.

Auswahlkriterien: 

Die Titel und Abstracts aus der kombinierten Suche wurden manuell von drei Autoren unabhängig voneinander überprüft, um festzustellen, ob sie die Einschlusskriterien für diese Übersichtsarbeit erfüllten. Die Studien wurden ausgewählt, wenn sie randomisierte kontrollierte Studien oder quasi-randomisierte klinische Studien waren, die intravesikales Gemcitabin in wenigstens einem Arm einer Vergleichsstudie eingeschlossen hatten.

Datensammlung und -analyse: 

Die Datenextraktion wurde von drei Gutachtern durchgeführt. Die extrahierten Informationen beinhalteten die Autorendetails, das Studiendesign, die Eigenschaften der eingeschlossenen Patienten, Details zur Intervention und Daten zu den primären und sekundären Endpunkten.

Hauptergebnisse: 

Sechs relevante randomisierte Studien wurden identifiziert, welche sich in der Anzahl der Patienten pro Studie unterschieden (30 bis 341 Patienten pro Studie, insgesamt 704). Alle Studien verglichen Gemcitabin mit einer aktiven Kontrollintervention und variierten in der Berichterstattung der Endpunkte. Eine Studie verglich eine einmalige postoperative Instillation von intravesikalem Gemcitabin mit einer Instillation Kochsalzlösung bei 341 Patienten und fand keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Tumorrezidivrate (28% Gemcitabin gegenüber 39% Nacl) oder des rezidivfreien Überlebens (HR (Hazard Ratio) 0,95; 95% Konfidenzintervall 0,64 bis 1,39; p = 0,77). Die Progressionsrate zur fortgeschrittenen Erkrankung war größer mit Gemcitabin (2,4% gegenüber 0,8%). Eine weitere Studie verglich Gemcitabin mit intravesikalem Mitomycin C und zeigte, dass die Rezidivrate (28% gegenüber 39%) und die Progressionsrate (11% gegenüber 18%) mit Gemcitabin geringer waren, es wurde aber in beiden Endpunkten keine statistische Signifikanz erreicht. Die Gesamtinzidenz von unerwünschten Ereignissen war signifikant geringer mit Gemcitabin (38,8% gegenüber 72,2%, p = 0,02).

Drei Studien verglichen Gemcitabin mit intravesikalem Bacillus Calmette-Guérin (BCG), doch wegen klinischer Heterogenität war eine Meta-Analyse nicht möglich. In unbehandelten Patienten mit moderatem Risiko für ein Tumorrezidiv (hauptsächlich Ta-T1, ohne CIS) zeigte eine Studie, dass Gemcitabin und BCG gleiche Wirkung zeigten, mit Rezidivraten von jeweils 25% und 30% (p = 0,92) und einer gleichen Gesamtprogressionsrate (p = 1,0). Dysurie (12,5% gegenüber 45%, p <0,05) und Pollakisurie (10% gegenüber 45%, p <0,001) traten unter Gemcitabin signifikant seltener auf. In einer zweiten Studie mit Patienten mit hohem Risiko war die Rezidivrate mit Gemcitabin im Vergleich zu BCG signifikant höher (53,1% und 28,1%, p = 0,04) und die Zeit bis zum Rezidiv signifikant kürzer (25,5 gegenüber 39,4 Monate, p = 0,042). In einer dritten Studie mit Hochrisiko-Patienten, die auf eine vorherige intravesikale BCG-Therapie refraktär geworden waren, war Gemcitabin mit deutlich weniger Rezidiven (52,5% gegenüber 87,5%, p = 0,002) und einer längeren Zeit bis zum Wiederauftreten (3,9 gegenüber 3,1 Monate, p = 0,9) im Vergleich zu BCG assoziiert. Progressionsraten waren in beiden Gruppen ähnlich (33% gegenüber 37,5%, p = 0,12), ohne signifikante Unterschiede bei Grad 2 oder 3 Toxizitäten.

Eine Markerläsionsstudie berichtete höhere Ansprechraten, wenn intravesikales Gemcitabin (2 g) als drei zweiwöchentliche Instillationen (36%) oder sechs jeweils wöchentliche Instillationen (40%) im Vergleich zu einer Einzeldosis (9%) verabreicht wurde.

Übersetzung: 

Übersetzt durch Stefanie Schmidt, Deutsche Gesellschaft für Urologie

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